Реабилитация после инфаркта миокарда клинические рекомендации

Этапы реабилитации1

• Восстановление деятельности сердечно-сосудистой системы.
• Профилактика повторного ИМ и других осложнений.
• Психологическая поддержка и адаптация.
• Подготовка к привычным ежедневным нагрузкам и возвращение к работе.

Все этапы проводятся под наблюдением специалистов, начиная от бригады реаниматологов в палате интенсивной терапии (ПИТ) и заканчивая врачом-кардиологом в поликлинике1.

1 этап.
Стационарный – начинается с момента поступления в больницу (блок кардиореанимации, ПИТ, кардиологическое отделение). Основные мероприятия: диагностика, лечение после восстановления проходимости коронарных сосудов, оценка прогноза и риска осложнений ИМ1.

2 этап.
Стационарный реабилитационный – занимает весь острый период ИМ (до 28 суток) после перевода пациента в специализированное реабилитационное или инфарктное отделение, а затем в санаторий кардиологического профиля. Здесь становится возможной более интенсивная физическая активность1.

3 этап.
Амбулаторный – проводится в поликлинике и дома под контролем кардиолога и врача лечебной физкультуры. На первый план выходит профилактика повторного инфаркта, ишемической болезни сердца, лечение атеросклероза. Диспансерное наблюдение продолжается в течение года и дольше1.

 Деление на этапы обусловлено, в том числе, и периодами течения болезни2:

• Острейший период – до 6 часов,
• Острый ИМ – до 7 дней после приступа,
• Стадия рубцевания – до 28 суток,
• Стадия сформировавшегося рубца – с 29 суток после приступа.

Реабилитация охватывает все аспекты здоровья пациента: физического, психологического, социального. Она включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапия, коррекция образа жизни и рациона, постепенное возвращение к двигательной активности и психологическую поддержку3.

Эффективность реабилитации влияет на выживаемость пациентов после ИМ и качество жизни3.

Диета в реабилитации после инфаркта миокарда.

Рациональное лечебное питание имеет огромное значение в комплексе реабилитационных мероприятий после инфаркта миокарда.

Диетотерапия дает возможность нормализовать или хотя бы уменьшить явления атерогенной дислипидопротеинемии, а, следовательно, эффективна как первичная профилактика повторного инфаркта миокарда. Одновременное применение гиполипидемических препаратов с началом диетотерапии рекомендуется только тогда, когда необходимо немедленно снизить уровень липидов плазмы у лиц с генетически обусловленной резко выраженной дислипидемией и высоким риском развития ишемической болезни сердца или панкреатита (при высокой гипертриглицеридемии).

В 1987 г. группой экспертов по изучению атеросклероза сформулировано 7 «золотых правил» диеты, соблюдение которых поможет устранить нарушения обмена липопротеинов:

1. сократить употребление жиров;
2. резко уменьшить употребление продуктов, содержащих насыщенные жирные кислоты (животные жиры, сливочное масло, сливки, яйца), так как они способствуют гиперлипидемии;
3. увеличить потребление полиненасыщенных жирных кислот, которые содержатся в следующих продуктах: жидкие растительные масла, рыба, птица, морские продукты, полиненасыщенные жирные кислоты снижают уровень липидов в крови;
4. необходимо увеличить употребление клетчатки и сложных углеводов (овощи и фрукты);
5. полностью заменить при приготовлении пищи сливочное масло растительным маслом;
6. резко снизить употребление продуктов, богатых холестерином;
7. ограничить количество поваренной соли в пище до 3-5 г в сутки.

Данным условиям соответствует диета № 10, разработанная институтом питания РАМН.

Больным, перенесшим инфаркт миокарда, у которых отсутствовал эффект от диеты № 10 и разгрузочных дней, при сопутствующей хронической недостаточности кровообращения ПБ и III стадий может быть назначена диета Карреля. Эта диета значительно разгружает обмен веществ, повышает диурез, уменьшает ацидоз. В диете резко ограничено содержание солей натрия и увеличено содержание калия. На 5-6-й день наступает лечебное действие диеты.

При наличии у больного, перенесшего инфаркт миокарда, артериальной гипертензии, недостаточности кровообращения может быть назначена калиевая диета. Данная диета обладает мочегонным действием, улучшает состояние миокарда, положительно влияет на натрикалиевый обмен, снижает артериальное давление. Калиевая диета содержит продукты, богатые калием и бедные натрием, и соотношение данных веществ должно быть не менее 8:

1 и не более 14:1. В сутки содержание калия в диете должно составлять 5-7 г. В данную диету включены курага, изюм, орехи, печеный картофель, капуста, шиповник, апельсины, мандарины, персики, ячневая, овсяная, пшеничные крупы, крыжовник, чернослив, черная смородина, телятина, растительное масло, молоко нежирное и творог.

Институтом лечебного питания РАМН разработано четыре варианта калиевой диеты, отличающиеся по содержанию калия и по химическому составу. Химический состав данной диеты неполноценный, учитывая это, ее назначают на 3-5 дней, начиная с первого рациона, по мере улучшения состояния больного переводят на последующие рационы.

Больных необходимо постоянно убеждать в важности соблюдения диеты, даже если отсутствует аппетит, следует съедать пищу.

Благоприятное влияние на показатели липидного обмена оказывает питье минеральных вод.

Минеральные воды обладают желчегонным действием и способствуют снижению уровня холестерина в крови на 15 % и триглицеридов на 20 % (Л. Е. Михно, К. Д. Вабов, 1995 г.).

Рекомендуются преимущественно гидрокарбонатные натриевые, хлоридные, гидрокарбонатные сульфатные смешанного катионного состава минеральные воды. Наиболее широко применяются минеральные воды «Ессентуки № 4, № 17», «Боржоми», «Смирновская», «Лужанская», «Арзни» и др.

Больным с клиническими проявлениями ИБС минеральные воды следует назначать в небольших количествах три раза в день (утром натощак, перед обедом и ужином) после предварительной их дегазации. Максимальную разовую дозу определяют исходя из массы тела больного: на 1 кг массы тела назначается 3,3 мл минеральной воды.

При отсутствии сопутствующих заболеваний органов пищеварения минеральные воды больным ИВС назначают за 30 мин до еды, температура воды 36-37 °C. Продолжительность курса питьевого лечения колеблется от 3-4 до 5-6 недель. Повторный курс лечения минеральными водами на курорте рекомендуется больным ИБС через 9-12 месяцев.

Холестерин является структурным элементом всех клеточных мембран, предшественником синтеза желчных кислот и стероидных гормонов. Для этих нужд в организме человека синтезируется собственный эндогенный холестерин в достаточном количестве. При избыточном поступлении холестерина извне, т. е. с пищей, нарушается механизм обратной связи, и концентрация холестерина в крови значительно повышается.

В представленной диете №10 предусмотрено ограничение содержания холестерина до 300-200 мг и даже 150 мг в сутки. Холестерин поступает в организм с продуктами животного происхождения. Богаты холестерином следующие продукты: мозги, почки, печень, яичный желток, сливочное масло, свиной и бараний жир, жирное мясо и др.

Рассчитано, что в среднем каждые 100 мг потребляемого холестерина увеличивают его содержание в крови на 10 мг/дл. Больному необходимо рассчитывать количество принятого холестерина с пищей в течение суток, для этого разработаны специальные таблицы. В некоторых случаях, чтобы снизить уровень холестерина, достаточно бывает просто ограничить пациента в потреблении жирных продуктов.

Существует прямая взаимосвязь между потреблением с пищей морской рыбы, жира рыб, богатых полиненасыщенными жирными кислотами класса ω-3, и снижением заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца. Данный факт обусловлен нормализацией показателей липидного обмена, снижением агрегации тромбоцитов и вязкости крови при лечении жиром морских рыб.

Жир морских рыб для лечения гиперлипидемий получают из тушек рыб, в отличие от рыбьего жира, получаемого из печени трески. Разработан новый пищевой продукт «Масло ихтеоновое пищевое» и в виде препарата – эйканол. Под влиянием пищевого ихтеонового масла снижается содержание общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой плотности и очень низкой плотности, триглицеридов и повышается уровень холестерина антиатерогенных липопротеинов высокой плотности.

При лечении эйканолом возможны побочные явления в виде обострения хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (хронического гастрита, холецистита, язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, хронического панкреатита). В этом случае лечение необходимо прекратить. При отсутствии эйканола и ихтеонового масла больной может получить эйкозопентаеновую кислоту, употребляя в пищу рыбу и другие морепродукты.

Содержание данного вещества в суточном рационе должно составлять 2-3 г. Содержание эйкозопентаеновой кислоты в граммах в 100 г продуктов наибольшее в ставриде – 1,44 г, в пасте «Океан» – 1,14 г, в сельди – 0,90 г, в сардинах – 0,86 г, в скумбрии от 0,7 до 1,26 г. При проведении диетотерапии целесообразно учитывать тип гиперлипопротеинемии.

Физическая реабилитация

Несмотря на то, что инфаркт миокарда становится тяжелым испытанием для сердца, данный орган является мышцей, и без регулярных физических нагрузок он может атрофироваться. После перенесенного инфаркта, как только врач разрешит, необходимо приступать к физическим упражнениям, вид и интенсивность которых назначает только лечащий врач.

Основные принципы физической реабилитации:

• Во время приступа какая либо физическая нагрузка на организм категорически запрещена. Больному крайне важно вести постельный режим дня. Разрешено принимать сидячее положение, но не более, чем на 5-10 минут, при этом рядом должен присутствовать медицинский персонал, который внимательно следит за состоянием и самочувствием пациента.

• Если человек относится к первой, второй группе, такие сидячие тренировки необходимо выполнять в течение 4 дней после приступа. Какая либо другая физическая активность под запретом. Для пациентов 4, самой тяжелой группы, данный период составляет около недели. В случае повторного инфаркта, данные цифры продлеваются на несколько суток.
• Второй этап физической реабилитации — кратковременная прогулка по коридору больницы. Присаживаться можно до 3 раз в сутки, продолжительностью до получаса. Категорически запрещено наклоняться. Дальнейшая зарядка выполняется исключительно в сидячем положении.
• На третьем этапе можно совершать прогулки длиною до 200 метров. При этом пациент начинает сам себя обслуживать, постепенно возвращаясь к самостоятельной жизни.

Последний этап после приступа сердца — возможность совершать прогулки пешком на свежем воздухе. В зависимости от состояния пациента, такие прогулки могут длиться от получаса до нескольких часов.

Во время таких прогулок нужно особенно внимательно прислушиваться к своему организму.

На всех этапах восстановления после ИМ расширение физической активности — одна из самых важных составляющих. Безусловно, определенные ограничения позволяют уменьшить нагрузку на миокард, снизить его потребности в кислороде и создать условия для скорейшего заживления. Однако необоснованное затягивание строгого постельного режима может увеличить риск тромбоэмболических осложнений, способствует развитию застойной пневмонии, нарушает работу пищеварительной системы и приводит к слабости мышц. Все это влияет на сроки реабилитации и снижает качество жизни2.

На стационарном этапе после того, как сняли острую боль и справились с ранними осложнениями, определяют степень тяжести ИМ. Учитывается глубина, локализация и распространенность очага поражения сердечной мышцы, выраженность сердечной недостаточности и наличие осложнений. Именно этот показатель влияет на то, какую программу реабилитации предложат пациенту3.

В последующем, в зависимости от динамики и показателей работы сердечно-сосудистой системы, пациента переводят с одной ступени активности на другую. Оценивают уровень артериального давления, данные электрокардиограммы, наличие аритмии, а также индивидуальную переносимость нагрузок3.

I. В первые сутки после госпитализации чаще всего назначается строгий постельный режим, который со второго дня расширяют и дополняют лечебной гимнастикой, состоящей из индивидуально подобранных упражнений. Постепенно пациент может увеличивать время, когда он может сидеть, стоять, а позже и ходить по отделению. Обычно через 7-18 дней разрешаются прогулки до 2-3 км в медленном темпе и занятия на велотренажере1.

В конце этапа рассчитывается уровень сердечно-сосудистого риска. Для этого проводится повторное электрокардиографическое обследование, определяется выраженность атеросклеротических изменений, оцениваются способности сердца на ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца).

II. После перевода в реабилитационное отделение или санаторий проводят пробы с физической нагрузкой. По их результатам выбирают оптимальную физическую нагрузку и ее вид. Также учитывают методы восстановления кровотока в коронарных артериях, скорость освоения различных ступеней активности на предыдущем этапе и общее состояние3.

В комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) постепенно включают ходьбу в более быстром темпе, плавание, занятия на тренажерах3.

III.  На амбулаторном этапе определяющим является функциональный класс ишемической болезни сердца (ИБС), который устанавливают с помощью исследования, в ходе которого оценивается рост потребления кислорода при физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил тест — ходьба по «бегущей дороге»). Этот тест отражает не только работу сердечно-сосудистой системы, но и дыхательной3.

В зависимости от функционального класса ИБС лечебная физкультура проводится в тренирующем или щадящем режиме3.

Исследования показывали, что чем дольше проводится физическая реабилитация, тем лучше отдаленные результаты – в большей степени снижается риск повторного ИМ и смерти3.

Любое заболевание – это стресс. Срочная госпитализация, необходимость продолжительного лечения, а иногда и хирургического вмешательства, резкое ограничение активности нередко становятся причинами довольно серьезных изменений психики. Поэтому на всех этапах реабилитации проводится психологическая и психотерапевтическая работа с пациентом1.

Большую роль в восстановлении играет настрой самого пациента, отношение и поддержка близких2.

Важно также преодолеть страх перед физическими нагрузками и сформировать адекватную оценку своих возможностей. Пациенты по-разному относятся к своему состоянию. Есть те, кто боится сделать лишнее движении и затягивает реабилитацию, и те, кто недооценивает тяжесть болезни и слишком быстро стремится вернуться к привычному ритму. Задача врача – дать объективную оценку, разъяснить задачи каждого этапа реабилитации и допустимый уровень активности4.

На этапе амбулаторного наблюдения важно предупредить развитие невроза и депрессии, которые встречаются у многих пациентов4 и могут негативно отразиться на адаптационных возможностях4.

Физическая реабилитация и кинезотерапия – трудный и наиболее специфический аспект реабилитации. Основные виды физической реабилитации: дозированная ходьба, лечебная гимнастика, занятие в тренажерном зале. Объем нагрузок постоянно контролируется врачом лечебной физкультуры и лечащим врачом. Методисты по лечебной физкультуре обучают больных контролю адекватности их физических нагрузок, целесообразности умеренных нагрузок (не более 60 % от максимальной индивидуальной переносимости).

Результаты теста толерантности к физическим нагрузкам являются основой построения реабилитационной программы. Вначале больного обучают выполнению физических упражнений, подтверждают их безопасность, убеждаются в положительном эффекте тренировок. Квалификация, опыт работы методиста по лечебной физкультуре позволяет планировать организацию на базе санатория школы методистов по лечебной физкультуре.

Эффективность реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, определяется точным знанием перспектив восстановительного лечения, правильностью подбора индивидуальной программы реабилитации, тщательностью их выполнения, адекватностью контроля, динамикой клинико-функционального состояния больного.

Самой трудной задачей физической реабилитации после инфаркта является определение уровня допустимых нагрузок с точки зрения безопасности. Необходимо учитывать степень дезадаптации больного и влияние медикаментозных препаратов, влияющих на гемодинамику.

Так, у больных с хронической сердечной недостаточностью используется тест с 6-минутной ходьбой при поступлении и перед выпиской на амбулаторное лечение для определения тренирующего эффекта, полученного в процессе кинезотерапии и комплекса реабилитационных мероприятий.

Существует несколько этапов, или фаз, физической реабилитации пациентов после инфаркта миокарда:

• Острая фаза начинается, когда после нескольких дней болезни у больного улучшается состояние и остается лишь небольшое количество жалоб, связанных с заболеванием сердца. Пациент при этом соблюдает постельный режим.
• Фаза выздоровления начинается, когда человек окончательно встает с постели, способен стоять, ходить и подниматься на один пролет лестницы. Обычно в это время пациента выписывают из больницы. Эта фаза заканчивается функциональным максимальным выздоровлением, примерно в это время человек возвращается к своей работе.
• Фаза после выздоровления, или поддерживающая, продолжается в течение всей остальной жизни.

Основными целями реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, на диспансерно-поликлиническом этапе являются завершение периода временной нетрудоспособности, восстановление трудоспособности, проведение мероприятий по вторичной профилактике ИБС.

На санаторном этапе физическая реабилитация строится с учетом класса тяжести инфаркта миокарда, при этом используются лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба по лестнице с постепенным увеличением интенсивности физических нагрузок. В отделение реабилитации местных санаториев переводятся больные с I-III классами тяжести заболевания при удовлетворительной адаптации их к IV ступени двигательной активности.

Противопоказаниями для направления в санаторий являются:

1. общие противопоказания для направления в санаторий (острые инфекционные заболевания, венерические заболевания, психические и онкологические заболевания, болезни крови в острой стадии и стадии обострения);
2. недостаточность кровообращения ПБ ст. и выше;
3. тяжелые степени нарушения сердечного ритма и проводимости;
4. тяжелые степени коронарной недостаточности;
5. рецидивирующее течение инфаркта миокарда;
6. гипертоническая болезнь ПБ-III ст.;
7. аневризма сердца (острая или хроническая) с явлениями недостаточности кровообращения выше I ст.;
8. аневризма аорты;
9. нарушения мозгового кровообращения в острой или подострой стадии;
10. рецидивирующие тромбоэмболические осложнения;
11.  декомпенсированный сахарный диабет.

Реабилитация после инфаркта миокарда — двигательные режимы.

Физические тренировки начинаются еще на этапе лечения в стационаре. Начинаются с тренировок малых мышечных групп. Можно начинать с занятий, направленных на разработку мышц кистей рук. Занятия проводятся с 3-8 дня болезни.

Тренировки кистей рук проводятся в положении сидя на стуле или на краю кровати путем попеременных сжатий резинового эспандера правой и левой руками. Начальная интенсивность нагрузки – 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой руками в минуту, длительность – 10 мин. После завершения физических тренировок малых мышечных групп для верхних конечностей больному предлагается выполнение тренирующих упражнений с использованием эспандеров для ног в том же объеме.

Физическая тренировка малых мышечных групп проводится ежедневно. При хорошей переносимости через каждые два дня интенсивность физических тренировок увеличивается на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятий – 10 мин. Максимальная интенсивность физической тренировки малых мышечных групп на стационарном этапе не должна превышать 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой конечностями.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятся под руководством и контролем методиста лечебной физкультуры. ЧСС и АД во время тренировки определяются каждые 5 мин. Выполнение упражнений следует прекратить при увеличении систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., диастолического – на 15 мм рт. ст.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятся ежедневно в течение периода освоения II ступени физической активности.

После перевода больного на III ступень физической активности физические тренировки малых мышечных групп рекомендуется проводить два раза в неделю, чередуя с другими элементами физических тренировок (дозированная ходьба).

Комплекс физических тренировок больных инфарктом миокарда продолжается и на IV ступени физической активности, вплоть до выписки из стационара.

X = 0,042W 0,15n 65,555

где X – искомый темп ходьбы (число шагов в минуту); W – мощность последней ступени нагрузки при ВЭМ (в кг/м/мин); n – ЧСС на высоте нагрузки в минуту. За величину W берется мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение не менее 3-х мин. Дозированная ходьба проводится вначале под контролем методиста ЛФК. В дальнейшем больной сам контролирует свой пульс. Частоту пульса следует поддерживать на уровне не выше 95 % пороговой.

Расстояние при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проходить до 3 км в день за 3-6 приемов, при пороговой мощности выше 50 Вт – 5 км за 5-10 приемов.

Первый двигательный режим называется щадящим, так как он предусматривает малую физическую активность. Данный двигательный режим применяется для больных, перенесших инфаркт миокарда 2-4 месяца назад, а также для больных с выраженными явлениями коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения 2-й степени.

В этот режим входят два комплекса упражнений № 1 и № 2. Комплекс № 2 является переходным к следующему режиму.

Выполнять комплексы следует строго не более 15-20 мин. Помимо этого во время 1-го двигательного режима предусматриваются тренировочные подъемы по лестнице. В первую неделю людям, перенесшим инфаркт миокарда, рекомендуется подниматься в медленном темпе до 2-го этажа (1 ступенька в течение 3-4 с), дыхание произвольное.

На 2-й неделе, поднявшись на 2-й этаж, необходимо остановиться, 4-5 раз глубоко вдохнуть и выдохнуть, затем, если нет одышки, общей слабости и резкого учащения пульса, постараться продолжить подъем до 3-го этажа. Когда больной привыкнет к такой нагрузке, можно начать подниматься по лестнице 2 раза в день в среднем темпе (1 ступенька – 2 с).

Количество тренировок в день постепенно доводиться до 3-4. Кроме того, можно начинать дозированные прогулки. На первой неделе больной проходит расстояние в 1 км за 30 мин. На второй неделе необходимо увеличить прогулку до 1,5 км с той же скоростью. На третьей неделе до 2 км, на четвертой неделе – 2,5 км (при той же скорости ходьбы).

При первом двигательном режиме сложно выполнять некоторые виды кратковременных домашних работ с незначительным физическим усилием, подъем тяжестей до 5 кг.

Показаниями для перехода к следующему режиму являются самочувствие пациента, адаптация его к физической нагрузке, хорошие показатели кардиограммы.

Второй двигательный режим иначе называется тренировочным со средней физической активностью. Он может быть рекомендован тем, кто перенес инфаркт миокарда четыре и более месяцев назад и успешно освоил первый двигательный режим, а также больным с сердечно-сосудистой недостаточностью I степени. Тренировочный режим включает в себя более интенсивные нагрузки.

В его комплексы входят упражнения для усовершенствования координации движений, для активизации кровообращения и дыхания, для поднятия эмоционального тонуса, для восстановления и сохранения привычки сердечно-сосудистой системы к выполнению нормальных бытовых нагрузок. Этот режим предусматривает упражнения с отягощением, и рекомендуемая нагрузка до 2-3 кг.

При этом режиме перенесший инфаркт миокарда человек может продолжать тренироваться, поднимаясь по лестнице. В первую неделю допускается делать это в среднем темпе – 1 ступенька за 2 с – до 2-го этажа, затем отдых 2-3 мин и снова продолжение подъема в том же темпе до 3-го этажа. На следующей неделе – подъем до 4-го этажа этим же темпом. Спускаться по лестнице надо с той же скоростью, как и подниматься. Количество тренировок в день можно довести до 3-4-х.

Дозированной ходьбой можно рекомендовать заниматься дважды в день 2-3 раза в неделю. Вечером рекомендуется проходить половину расстояния. Начиная с дистанции 2,5-3 км, увеличивайте ее каждую неделю на 500 м, доведя к четвертой неделе занятий до 4,5-5 км. На первой неделе рекомендуется медленный темп ходьбы, затем увеличение скорости. Периоды ходьбы в среднем темпе нужно чередовать с ходьбой в более медленном темпе. После каждых 1,5 км необходимо отдыхать 5-10 мин.

В этот период разрешается немного помогать домашним: делать мелкий ремонт и уборку в квартире, ходить в магазин, поднимая сумки не тяжелее 5 кг.

Третий двигательный режим. Итак, если человек, перенесший инфаркт миокарда, успешно прошел два предыдущих режима, можно перевести его к третьему. Большинство людей, успешно завершив его, возвращаются к нормальной трудовой жизни. Главная задача этого режима – максимально обеспечить восстановление трудоспособности организма больного.

Продолжительность выполнения упражнений возрастает до 35-45 мин. В течение этого режима можно по 10-15 мин играть в волейбол, в настольный теннис, бадминтон. Можно начинать плавать в бассейне, но после согласования с лечащим врачом.

Обязательно продолжать тренироваться в подъеме по лестнице. В первую неделю придерживайтесь среднего темпа подъема (30 ступенек за 1 мин), один раз в день. Затем постепенно увеличивайте длительность и периодически темп.

Дистанция дозированной ходьбы во время этого режима начинается с 5-5,5 км и еженедельно постепенно увеличивается на 500 м, доходя на четвертой неделе тренировок до 8-8,5 км. Скорость ходьбы – 4 км/час, после каждых 2 км отдыхайте 5-10 мин. Вы можете начинать ходить по дороге с незначительными подъемами, постепенно ускоряя темп.

Реабилитация после инфаркта миокарда — лечебная гимнастика.

В реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, первостепенная роль отводится лечебной гимнастике. Занятия лечебной гимнастикой проводятся в трех залах и в четырех тренажерных залах с богатым набором тренажеров. Классификация степени тяжести больных, перенесших инфаркт миокарда, по четырем функциональным классам тяжести, разработанная академиком Д. М. Ароновым, используется врачами-реабилитологами в повседневной практике и при разработке индивидуальных программ.

Кроме функционального класса тяжести, учитывается реабилитационный потенциал (РП). Величина реабилитационного потенциала определяется комплексом медико-социальных, клинико-физиологических компонентов, одними из важнейших компонентов которого являются достаточный уровень физической активности, которая должна сформироваться к санаторной реабилитации, а также уровень компенсации имеющейся патологии.

При I функциональном классе рекомендуются лечебная гимнастика в тренирующем режиме продолжительностью 30-40 мин с ЧСС до 140 мин, занятия в группах здоровья, кратковременное (до 20 мин) участие в спортивных играх (волейбол, ручной мяч, настольный теннис, бадминтон), плавание, ходьба на лыжах, работа по дому (уборка квартиры, небольшой ремонт мебели, квартиры, подъем тяжести до 12-15 кг), работа на садовом участке не более 1–1,5 ч в день, исключая подъем тяжести свыше 12-15 кг, быстрая ходьба (до 110-130 шагов в минуту), кратковременные пробежки (до 1-2 мин) в среднем темпе. Половая активность не ограничивается.

При II функциональном классе рекомендуются лечебная гимнастика в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью не более 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 130 в минуту, занятия в специальных группах длительных физических тренировок по программе «сильной» группы с ЛФК, элементами спортивных игр, тренировками на ВЭМ, кратковременные (до 10 мин) несостязательные спортивные игры (волейбол, настольный теннис, бадминтон), плавание в бассейне, дозированная ходьба на лыжах, разрешается работа по дому (уборка квартиры, приготовление пищи, поднятие тяжести до 6-8 кг), работа на садовом участке, за исключением обработки почвы лопатой, подъема и переноски тяжестей более 8 кг, умеренная ускоренная ходьба (до 110 шагов в минуту) и кратковременная (по 2-3 мин) быстрая ходьба в темпе 120-130 шагов в минуту, кратковременные пробежки в умеренном темпе (до 1-2 мин). Половая активность не ограничивается.

При III функциональном классе рекомендуются ЛФК в щадяще-тренирующем режиме продолжительностью не более 30 мин с ЧСС на высоте нагрузки до 110 в минуту, занятия в группах длительных физических тренировок по программе «слабой» группы. Спортивные игры, плавание, ходьба на лыжах противопоказаны. Разрешаются ходьба в среднем темпе (до 80-90 шагов в минуту), легкие виды домашних работ. Половая активность ограничивается.

При IV функциональном классе активная физическая реабилитация противопоказана. Больным рекомендуется ЛФК в щадящем режиме, разрешается частичное самообслуживание. Для ускорения процесса выздоровления после перенесенного инфаркта миокарда необходимо проводить аэробные физические нагрузки, которые способствуют насыщению крови кислородом, их длительность составляет 20 мин.

Аэробные нагрузки способствуют работе разнообразных групп мышц с заданной силой. В таком упражнении участвуют несколько крупных групп мышц, для них сердце и легкие осуществляют подачу кислорода. Это упражнение увеличивает сердечную и физическую выдержку, оно включает: спортивную ходьбу на тренажере «бегущая дорожка», где используется различная степень сложности, велотренажер, а также ходьба вокруг спортзала и плавание.

Известно, что регулярные физические нагрузки динамического типа снижают риск возникновения различной сердечно-сосудистой патологии. Риск развития смертельного исхода от ишемической болезни сердца у людей, которые каждый день в течение 20 мин занимаются физическими упражнениями небольшой степени интенсивности, на 30 % ниже такого же показателя у людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

Этот положительный эффект имеет связь с возможностью физической нагрузки влиять на артериальное давление, так как вызывает его снижение. Также физические нагрузки способствуют активации ряда метаболических процессов, в том числе они способствуют увеличению содержания «полезного» холестерина (холестерина липопротеидов высокой плотности), а также снижают уровень сахара в крови больных сахарным диабетом.

Психологическая реабилитация после инфаркта миокарда.

После прохождения больным стационарного лечения после перенесенного инфаркта миокарда вместе с физическим компонентом имеет большое значение психологический компонент. Существуют разнообразные типы реакции человека на заболевание, от адекватной до ипохондрической. Также велико значение семьи и хороших семейных отношений в периоде адаптации пациента к осуществлению жизнедеятельности вне стационара.

Актуальность психологического компонента увеличивается в процессе завершения этапа реабилитации, когда пациент возвращается на рабочее место и происходит восстановление его социального статуса после перенесенного инфаркта миокарда. При успешной и удовлетворительной психической адаптации больные адекватно оценивают свое состояние, следуют рекомендациям врача и стараются вести активный образ жизни.

Целью использования психотерапии при лечении инфаркта миокарда становится психологическая адаптация пациентов и ориентация на активный образ жизни. Большое внимание необходимо уделять ликвидации стрессовых, психоэмоциональных причин, которые повлекли развитие инфаркта. В реабилитационную программу входят такие компоненты, как психорегуляция, основанная на рассеянном гипнозе, гетеротренинг, идеомоторные тренировки, адаптационный тренинг, используется также обучение аутотренингу и технике саморегуляции.

Со стороны ближайших родственников по отношению к пациенту, который перенес инфаркт миокарда, выявлено три основных типа реакций. В большинстве случаев поведение ближайших родственников основано на чувстве страха за состояние больного, что способствует его чрезмерной опеке, особенно актуально это в вопросах, которые касаются его физической активности.

В основном такие родственники находятся около больного при посещении им поликлиники, на прогулках и ограничивают его минимальную физическую активность. Иногда у членов семьи пациента наблюдается тот тип реакции на болезнь родного человека, когда поведение родственников выражается полным отрицанием заболевания у пациента или снижена оценка тяжести перенесенного заболевания.

«Золотая середина», которая образуется между двумя типами реакции ближайшего окружения пациента на его заболевание, и есть верная и адекватная реакция семьи на перенесенное заболевание. Также и взаимоотношения между мужем и женой после того, как один из них перенес острый инфаркт миокарда, становятся одним из наиболее значимых психотерапевтических, а иногда психотравматизирующих факторов, поэтому немаловажным условием будет семейная психотерапия.

Значимый аспект – социальная реабилитация. Больной после перенесенного инфаркта миокарда является нетрудоспособным 4 месяца, потом пациента направляют на ВТЭК. К этому времени 50 % больных возвращается к своей трудовой деятельности, т. е. трудоспособность практически полностью восстанавливается. Если возникают осложнения, то временно присваивается группа инвалидности, чаще всего II, на 6-12 месяцев.

при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без осложнений, – приблизительно 2 месяца; при крупноочаговом (в том числе трансмуральном инфаркте миокарда) – 2-3 месяца; при мелкоочаговом или крупноочаговом осложненном инфаркте миокарда – 3-4 месяца. При рецидивирующем инфаркте миокарда, тяжелых нарушениях ритма и проводимости, выраженной хронической коронарной недостаточности, недостаточности кровообращения ПБ стадии больных направляют на медико-реабилитационную экспертную комиссию, которая или продлевает больничный лист свыше 4 месяцев (если реальна перспектива восстановления трудоспособности), или признает больного нетрудоспособным.

При первом функциональном классе больные полностью трудоспособны, но освобождаются от ночных смен, дополнительных работ, командировок. Лица, профессия которых неразрывно связана с тяжелым физическим трудом, переводятся на другую работу. При втором функциональном классе больные трудоспособны, но только в случае, если их работа связана с легким физическим трудом, неинтенсивным физическим напряжением.

Лечение психических нарушений у больных инфарктом миокарда. На первой неделе заболевания возможно развитие острого психоза, что обусловлено интоксикацией продуктами распада некротического очага, гипоксемией и нарушениями мозгового кровообращения. Обычно психозы возникают в вечернее время, протекают с резким двигательным возбуждением, нарушениями сна, у больных развивается тревога, страх, нередко при таких состояниях выявляются зрительные галлюцинации.

Немедикаментозные методы профилактики

После инфаркта миокарда атеросклероз, который чаще всего является причиной сосудистых катастроф, продолжает развиваться. Чтобы предупредить его прогрессирование и повторный ИМ, нужно свести к минимуму действие факторов риска. Для этого применяют немедикаментозные и медикаментозные методы вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС)4.

К немедикаментозным методам, кроме физической реабилитации, относят коррекцию образа жизни. В это понятие входят:

• Полный отказ от курения, как активного, так и пассивного. Доказано, что никотин и другие химические соединения повреждают внутреннюю оболочку сосудов (эндотелий) и способствуют повышению уровня «плохого» холестерина, то есть липопротеидов низкой плотности⁴. Кроме того, курение приводит к спазму сосудов и росту артериального давления, что может провоцировать новые приступы ИБС. Данные исследований показали, что отказ от курения снижает риск смерти на 36%!⁴
• Отказ или минимальное употребление алкоголя. От алкогольных напитков в первую очередь страдает сердце: появляется тахикардия, аритмия, повышается АД, токсическое действие этанола может привести к очередному инфаркту или внезапной смерти. Допустимая доза – 30 г в сутки для мужчин и не более 20 г для женщин⁴.
• Контроль веса и здоровое питание.Необходимо сбалансировать рацион так, чтобы поддерживать нормальную массу тела и обмен веществ. Основные принципы: снижение животных жиров, замена их на растительные продукты, не содержащие холестерин.  Предпочтение стоит отдавать овощам, фруктам, орехам, нежирным сортам мяса и морской рыбе, цельнозерновым крупам. Исключаются копчености, консервы, жареное, соленое. Контролировать вес удобно с помощью индекса массы тела (результат от деления массы в кг и роста в метрах в квадрате). Он должен быть в пределах 25-27 кг/м². Кроме того, оценивается окружность талии: для мужчин этот показатель не должен превышать 94 см, у женщин – 80 см⁴.

Виды групп пациентов на реабилитации

Физические нагрузки, необходимая психологическая реабилитация, и назначение определенных медицинских препаратов, зависят от группы, к которой относится определенный пациент.

Всего выделяют 4 группы, в зависимости от тяжести перенесенного инфаркта миокарда, и его последствий для всего организма:

1. Функциональная группа. Пациенты, относящиеся к данной группе, имеют в анамнезе инфаркт мелкоочаговый, который не привнес тяжелых последствий для организма. Наиболее легкая группа, и реабилитация проходит быстро.
2. Второй тип пациентов, которые перенесли инфаркт, с достаточно ощутимыми осложнениями. Речь идет о крупноочаговом приступе.
3. Тяжелая группа. Пациенты имеют тяжелые последствия. В большинстве случаев инфаркт провоцирует частую стенокардию, приступы которой случаются до 6 раз в стуки.
4. Инфаркт мелкоочаговый, с крайне тяжелыми последствиями для организма. Как правило, такие пациенты перенесли клиническую смерть. Срок восстановления очень долгий, может занять несколько десятилетий.

Прописывает определенные препараты для сердца только лечащий врач, индивидуально для каждого случая, учитывая возраст пациента, его физиологические особенности и степень тяжести перенесенного инфаркта.

1. Бета-адреноблокаторы. Назначаются практически всем пациентам после ИМ, независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Уменьшают потребность миокарда в кислороде и снижают риск внезапной смерти, а также способствуют увеличению продолжительности жизни4.

2. Антиагреганты. Предупреждают образование тромбов в сосудах, снижают воспаление во внутренней сосудистой оболочке, уменьшают риск развития сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов)5.

3. Статины. Снижают уровень атерогенного холестерина (липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП), предупреждая прогрессирование атеросклероза и формирование новых атеросклеротических бляшек в сосудах. Доказано, что уменьшение концентрации ХС-ЛПНП на 1 ммоль/л снижает риск смерти от ИБС и ее осложнений на 34%, а также потребность в оперативном лечении4.

4. Нитропрепараты. Применяются, если у пациента сохраняются приступы стенокардии, или на электрокардиограмме регистрируются признаки безболевой ишемии4.

5. Антиаритмические препараты. Назначаются при необходимости для лечения различных видов аритмий, которые иногда встречаются у пациентов, перенесших ИМ4.

6. Гипотензивные средства. Назначаются в случае необходимости лечения гипертонической болезни, обычно подбирается несколько препаратов, сочетание которых дает оптимальный результат для каждого пациента4.

Лекарственная терапия проводится под наблюдением врача-кардиолога. До выписки пациенты встречаются с врачом ежедневно, затем 1-2 раза в месяц в первый год и 1 раз в три месяца во второй. Периодически нужно повторять ЭКГ, анализ крови на липиды, пробы с физической нагрузкой и другие обследования по необходимости4.

Комплексная программа реабилитации при соблюдении всех принципов помогает пациентам восстановиться в более короткие сроки, улучшить качество жизни, предупредить повторный инфаркт и другие осложнения4.

Ментальное восстановление

Первый этап длится не более 10 суток. При этом время реабилитации после инфаркта может сокращаться до 7 дней при наличии положительной динамики.

Схему терапию определяет лечащий специалист, при необходимости возможно корректировка.

Данный период также подразделяется на несколько этапов.

1 сутки

Лечение после инфаркта проводится в условиях стационарного отделения с применением лекарственных средств.

Возможные препараты:

• Тромболитики. Назначаются при образовании тромбов в аорте и коронарных артериях. К данной группе препаратов относятся – Гепарин, Аспирин.

• Блокаторы. Способствуют восстановлению и нормализации артериального давления.

• Антиаритмические препараты. Назначаются в тяжелых случаях и только с разрешения врача, так как возможны осложнения.

При этом в первый день реабилитации рекомендован постельный режим, при котором необходимо периодически переворачивать пациента.

2-3 сутки

В данный период продолжается реабилитация. Разрешается проводить в положении сидя не более получаса в день. Также проводятся минимальные упражнения со сгибанием-разгибанием рук и ног.

Дополнительно назначается кинезитерапия, позволяющая устранить застойные процессы в тканях. Длительность воздействия – не более 1 часа в сутки.

4-10 день

На данном этапе выполняются незначительные физические нагрузки. При этом разрешается совершать короткие прогулки по 5-10 минут не чаще 3-х раз в сутки.

Допускается выполнять комплекс лечебных упражнений, но не более 10 минут на каждое упражнение.

Также проводится медикаментозная терапия.

Данный период характеризуется применением лекарственных препаратов (из группы Милдроната), гипотензивных средств и выполнением умеренных механических нагрузок.

При необходимости дополнительно могут назначаться антиаритмические препараты, минерально-витаминные комплексы, в состав которых входит магний и калий.

Специалист составляет рацион пациента в каждом случае отдельно.

Основные правила питания:

• Исключение из рациона жирной пищи, жареного, копченостей, консервов и полуфабрикатных изделий.

• Сокращение потребления соли – до 5 граммов в сутки. Полный отказ от продукта не допускается.

• Употребление жидкости не менее 1,5 л. в день.

• Пищу употребляют небольшими порциями 3-6 раз в сутки. При этом в рационе должны присутствовать продукты, богатые различными витаминами.

При отсутствии каких-либо конкретных рекомендаций по питанию необходимо придерживаться меню лечебного стола No10.

Все действия проводятся в амбулаторных условиях.

Подобная реабилитация пациентов после инфаркта миокарда зависит от психологической стабильности и проводится квалифицированными психотерапевтами, психологами.

Нестабильность психоэмоционального фона приводит к возрастанию кортизола, адреналина в крови, что провоцирует усиление деятельности сердечной мышцы и, как следствие, вызывает различные нарушения.

При тревожных состояниях назначаются седативные препараты – Валериана, Пустырник. В случаях тяжелых расстройств могут применяться антидепрессанты. Однако назначаются данные средства крайне осторожно.

Психологическая реабилитация после инфаркта также включает в себя проведение общих тренингов, посвященных проблеме. Применяются методы когнитивно-поведенческой терапии. Также рекомендуется проводить общие семейные терапии, которые помогут наладить обстановку в семье и исключить риски развития негативных эмоций.

Инфаркт для мужчины и женщины — крайне тяжелое заболевание, которое всегда имеет последствия для физического состояния человека, и оставляет свой след в его моральном здоровье. При постоянных стрессовых ситуациях, нервных истощениях и перепадах настроения, сердечная мышца испытывает не меньшее напряжение, нежели как при физических нагрузках. В течение первых месяцев после приступа практически все пациенты испытывают паническую атаку, непреодолимый страх перед дальнейшей жизнью.

Многие люди, которые перенесли инфаркт миокарда, сталкиваются с депрессией, в некоторых случаях она носит затяжной характер. Чтобы вывести пациента на нормальный уровень психологического комфорта, необходима помощь психолога. Родным пациента необходимо найти золотую середину, так как чрезмерное внимание и опека человека может привести к совсем противоположным результатам.

Второй этап – частичная стабилизация

Реабилитация начинается после первых 10 суток. При этом программа реабилитации после инфаркта составляется индивидуально. Больной переводится в общее отделение. Главным методом лечения является лечебная физкультура, состоящая из минимальных действий, дыхательных упражнений. Расстояние для прогулок не должно превышать 300 метров. При этом каждые 20-30 метров необходимо делать перерыв.

Упражнения, поделенные на 2 равных подхода, выполняются 2 раза в сутки – утром и вечером.

Срок реабилитации после инфаркта на 2-м этапе составляет до 30 дней. На этом этапе упражнения выполняются в условиях медицинского учреждения под присмотром специалиста.

Разрешается проводить упражнения на беговых дорожках, совершать пешие прогулки по полчаса 2 раза в день.

О любых изменениях в состоянии необходимо сообщить лечащему специалисту.

Четвертый этап — выздоровление

Данный период восстановления подразумевает под собой постоянное соблюдение рекомендаций по питанию. При этом придерживаться принципов питания необходимо на протяжении нескольких лет.

В дополнении назначаются лекарственные средства.

2-3 раза в месяц необходимо проводить профилактические осмотры у специалиста с обязательным прохождением диагностик – ЭКГ, измерений ритмов сердечных сокращений, фиксирования показателей артериального давления.

Дальнейшие клинические рекомендации

Дальнейшее лечение проводится в домашних условиях. Однако при этом требуется соблюдать следующие рекомендации:

• отказ от курения и спиртных напитков;

• исключение посещений саун, бань, горячих ванн;

• выполнение умеренных физических нагрузок;

• избегание стрессовых ситуаций;

• соблюдение правили рациона питания;

профилактические осмотры у кардиолога.Допускается умеренная сексуальная активность при стабильных показателях артериального давления.

В заключение

Следует учитывать, что не все пациенты осведомлены о том, сколько длится реабилитация после инфаркта, в связи с чем, рекомендуется сообщить о возможных сроках. При этом сам процесс может занять длительное время, особенно у лиц пожилого возраста (до 1,5 лет). Однако полное выполнение всех предписанных рекомендаций специалиста помогут восстановить работу сердца и избежать осложнений и рецидивов.

Пройти полный спектр исследований в области сердечно-сосудистых заболеваний позволяет наш медицинский центр реабилитации после инфаркта «Клиника ABC». Учреждение обладает всем необходимым набором инновационного оборудования и штатом квалифицированных сотрудников, которые проведут диагностику и помогут назначить соответствующее лечение. Записаться на прием к кардиологу можно по указанным номерам.

Сравнение цен на лечение в клиниках Москвы

Новая жизнь

Физические нагрузки, лечебная гимнастика, как один из видов реабилитации, обязательны. Речь идет об умеренных занятиях спортом. Поддерживать сердечные мышцы в тонусе обязательно, но если проживать жизнь аморфно, боясь сделать лишнее движение, приступ может повториться.

Особенности питания

Клинические реабилитации при рационе питания во время восстановления организма после перенесенного инфаркта на сердце:

• Как правило, в первые несколько дней, а иногда и до недели, после перенесенного инфаркта миокарда, у пациента отмечается полное отсутствие аппетита. В этот период ему дают травяные чаи, отвар на основе смородины или шиповника.
• Через неделю, полторы после приступа, в рацион начинают вводить «холостой суп», с минимум ингредиентов, сваренные на курином, нежирном, бульоне. Разрешено пить соки.
• Через полторы, две недели, в питание добавляется супы на овощных бульонах (именно на овощных), соки, каши — гречневая и манная, творог, рыба в отварном виде, без специй.
• При отсутствии каких-либо осложнений и проблем со стороны желудочно-кишечного тракта, можно повышать калории, и вводить в рацион питания пюре из картофеля, капусту. Через 3-4 недели разрешено употребление кефира и сливочного масла.
• Через месяц, список полезных продуктов. Можно практически все, исключение составляют жирные и жареные блюда, соления, использование приправ, острых соусов, сладкое, мучное.

Профилактические меры

Человек, который перенес инфаркт, находится в группе риска повторного появления болезни. Пациенту крайне важно проходить медицинский осмотр в условиях клиники, и сдавать анализы. Обязательно измерять давление и пульс. Дважды в год проводится развернутый анализ крови.

В более, чем 70% случаев всех пациентов отмечается отклонение психического характера, поэтому важно регулярно посещать психолога для корректировки эмоционального состояния здоровья. Категорически запрещено употребление алкогольных напитков, наркотических веществ. Пациенту необходимо постоянно контролировать свой вес, не допуская его увеличения.

Касательно половой жизни стоит отметить, что многие лекарства, которые применяются в период реабилитации, негативно влияют на половое здоровье как у женщин, так и у мужчин. Стоит ограничить некоторые постельные позиции во время занятий сексом. Не стоит использовать позы, при которых нужно нагибаться вперед.

Инфаркт — тяжелое сердечное заболевание, с большим количеством осложнений, но даже с этим диагнозом, при соблюдении всех мер реабилитации и профилактики, можно вести полноценную жизнь, качество которой будет зависеть только от пациента.