Язва желудка хроническая — симптомы и как лечить

Описание болезни

Желудок – это основной орган пищеварительной системы человека, где пища, поступившая из ротовой полости, подвергается первичной химической переработке и подготавливается к процессу всасывания необходимых для организма веществ – белков, жиров и углеводов в тонком кишечнике. Задачу по переработке пищевого комка берет на себя чрезвычайно едкая жидкость – желудочный сок. Он состоит из нескольких ферментов, но главный компонент его – соляная кислота.

Основной причиной того, что желудочный сок не начинает переваривать сам желудок, являются защитные свойства слизистой оболочки желудка, выстилающей стенки данного органа. Однако если целостность слизистой оболочки по какой-либо причине оказывается нарушенной, то кислота начинает разъедать нижележащий слой стенок желудка – мышечный.

Подобный процесс приводит к нарушению целостности стенки и появлению образования, которое называется язвой. Однако в данном случае следует четко разделять желудочные язвы и эрозии, которые также могут возникать на поверхности стенок желудка. Хотя в большинстве случаев предшественниками язвы являются именно эрозии.

При эрозиях наблюдается повреждение слизистой оболочки желудка, однако сам мышечный слой стенок не затрагивается. Эрозии обычно самостоятельно затягиваются в течение нескольких дней и не приводят к повреждению стенок органа. Язва также может затягиваться, но в подобном случае на поверхности стенок остается рубец. Если этого не происходит, то язва переходит в хроническую форму. В других же случаях язва может приводить к разрушению участка стенки желудка.

ЯБЖ, в отличие от гастрита, не сопровождается значительными вариациями такого параметра, как кислотность желудочного сока. В большинстве случаев кислотность при язве находится в пределах нормы или же незначительно повышена. При пониженной кислотности желудочные язвы не могут образовываться, в отличие от гастрита, который может наблюдаться и в подобных условиях.

Классификация

Общепризнанной классификации язвенной болезни не существует. В соответствии с девятым пересмотром Международной статистической классификацией болезней, травм и причин смерти (ВОЗ), выделяют язву желудка, язву двенадцатиперстной кишки, пептическую язву неуточненной локализации и гастроеюнальную язву.

В зависимости от остроты и особенностей течения процесса язвы подразделяют на острые с кровотечением, острые с прободением, острые с кровотечением и прободением, острые без упоминания о кровотечении или прободении, хронические или неуточненные с кровотечением, хронические или неуточненные с прободением, хронические или неуточненные с кровотечением и прободением, хронические без упоминания о кровотечении или прободении, неуточненные как острые, так и хронические без упоминания о кровотечении или прободении.

В СССР на основе международной классификации рядом клиницистов — М. И. Певзнером (1946), И. М. Флеке лем (1958), А. П. Пелещуком с сотр. (1974), М. Ю. Меликовой (1976), Ф. И. Комаровым (1976) — разработаны классификации язвенной болезни с учетом особенностей клинического проявления, течения заболевания, локализации язвы и других факторов.

В классификации, предложенной Ф. И. Комаровым, наиболее подробно отражена клинико-морфологическая картина заболевания. По особенностям клин, проявления язвенной болезни делят на несколько типов — нервно-вегетативный, гастритический и трофический. По локализации выделяют язву желудка (малой кривизны, большой кривизны, передней стенки, задней стенки, пилорическую, препилорическую, субкардиальную, фундальную), язву двенадцатиперстной кишки (луковицы, внелуковичную), а также язвы, расположенные и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке. По количеству язвы могут быть единичными и множественными.

По течению заболевание разделяют на острое (свежая язва) и хроническое (редко рецидивирующее, часто рецидивирующее), выделяют стадии обострения, ремиссии, неполной ремиссии (затихающее обострение). По состоянию секреторной функции выделяют гиперхлоргидрию, нормо-хлоргидрию, ахлоргидрию, ахилию; по состоянию моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки выделяют наиболее выраженные нарушения — пилороспазм, кардиоспазм, гипотонию (атонию) желудка, гастроптоз, бульбостаз, дуодено-стаз.

В зависимости от морфологических особенностей язвенного дефекта и динамики репаративных процессов выделяют рубцующуюся язву (в случае уменьшения ее размеров), длительно не рубцующуюся язву (при отсутствии признаков рубцевания в течение 30 дней и более), гигантскую язву (диаметром более 30 мм), каллезную (мозолистую) язву с плотными краями и дном вследствие интенсивного развития рубцовой ткани, мигрирующую язву (появление язвы в другом отделе желудка или двенадцатиперстной кишки) и осложненную язву (кровоточащую, пенетрирующую, прободную, малигнизированную).

Симптоматика заболевания

ЯБЖ – преимущественно мужской недуг. Женщины страдают им в несколько раз реже, однако случаев заболевания женщин с каждым годом становится все больше. Также большинство заболевших (80%) – это люди 20-50 лет. Тем не менее, язвенную болезнь можно встретить и у лиц более молодого возраста. Примерно 1% заболевших – дети, 8% – подростки, а остальные – люди пожилого возраста.

Болезнь пищеварительной системы проявляется не только со стороны желудочно-кишечного тракта. Главной неприятностью пациентов становится боль и множественные язвы желудка.

Лечение патологии требует постоянной корректировки и контроля, особенно в осенне-весенний период обострений. Симптомы заболевания делятся на ряд категорий.

Болевые симптомы

Болевые ощущения концентрируются в области живота, редко отдаются в соседние органы. Характерными признаками наличия отверстий в полости желудка становятся боли в вечернее время, «голодные боли», прекращающиеся после приёма пищи.

Боль усиливается весной, осенью, со сменой сезона либо при погрешностях диеты. Боль разного характера и интенсивности у пациентов вызывает язва желудка и язва 12-перстной кишки.

Язвенная болезнь приводит к нарушению общего функционирования органа. Это приводит к симптомам: тошнота, иногда сопровождаемая рвотой, расстройства стула. Сбои выработки желудочного сока и повышенная кислотность органа вызывает изжогу.

Обменные процессы

Заболевание нарушает обмен веществ организма присутствием воспалительного процесса, что отражается на самочувствии больных. Пациенты начинают жаловаться на потерю веса, не связанную с недостаточным питанием. Также ощущаются слабость и недомогание.

Если не лечить язвенную болезнь, развивается серьёзное осложнение течения заболевания – прободение язвы. Осложнение подразумевает вскрытие узелка ранки и прорыв содержимого через стенки желудка в брюшную полость. Развивается перитонит – тяжёлое состояние, требующее немедленного оперативного вмешательства. Симптомами прободения язвы становятся:

• Резкая боль в области живота, при которой пациент принимает вынужденное лежачее положение.
• Сильная слабость, возможна потеря сознания.
• Внутреннее кровотечение, проявляющееся бледностью кожных покровов и обмороком.
• Частый пульс.
• Рвота.

Заподозрить язвенную болезнь врачу помогают жалобы больного и анамнез заболевания. Однако, чтоб точно диагностировать болезнь, терапевты назначают ряд специальных процедур.

Этиология и патогенез

Существует множество теорий развития язвенной болезни, однако ни одна из них до настоящего времени полностью не раскрывает всех механизмов образования язвы.

В основу первой теории возникновения заболевания — сосудистой, сформулированной Р. Вирховом в середине 19 века, были положены анатомические изменения кровеносных сосудов в зоне язвы (тромбоз, эмболия, артериолосклероз). Согласно механической теории Л. Ашоффа возникновение язвы связано с травмированием грубой пищей слизистой оболочки желудка в области малой кривизны («желудочной дорожки»). Конечный (G. E.

Konjetzny), предложивший воспалительную теорию, предполагал, что язвенный процесс развивается на фоне воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и является следствием гастрита или эрозии. Учитывая частое формирование язвы в местах, наиболее подвергающихся воздействию желудочного сока, Ригель (E. R.

Riegel) обосновал пептическую теорию. Балинт (P. Balint) на основании выявленных сдвигов кислотно-щелочного равновесия в кислую сторону у больных язвенной болезнью выдвинул теорию «ацидоза». Согласно нервно-вегетативной теории, предложенной Г. Бергманном, причиной образования язвы являются гиперсекреция желудочного сока, гипермоторика желудка и сосудистые нарушения в нем у лиц с конституционально обусловленным преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы.

Нервно-рефлекторная теория И. И. Грекова и Н. Д. Стражеско объясняет возникновение язвы рефлекторными влияниями на желудок, например, при хроническом аппендиците, колите, желчнокаменной болезни. Согласно рефлюксной теории заброс желчи в луковицу двенадцатиперстной кишки и желудок, возникающий при повышении внутридуоденального давления или недостаточности пилорического сфинктера, может служить одним из факторов язвообразования (в связи с разрушением желчными кислотами и лизолецитином защитной слизи).

Наиболее обоснованной остается кортико-висцеральная теория, предложенная в 1952 году К. М. Быковым и И. Т. Курциным, подчеркивающая ведущую роль центральной нервной системы и подкорковых центров в нарушении регуляции функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

В настоящее время считают, что формирование язвы как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке происходит в результате возникающих изменений в соотношении факторов «агрессии» и «защиты». К факторам «агрессии» относят повышение кислотности и пептической активности желудочного сока в условиях нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, уменьшение защитных свойств обусловлено снижением продукции слизи, замедлением процесса физиологической регенерации поверхностного эпителия, нарушением местного кровообращения и нервной трофики слизистой оболочки.

Основной причиной этих изменений является длительное или часто повторяющееся психоэмоциональное перенапряжение, как правило, негативного характера (отрицательные эмоции, конфликтные ситуации, чувство постоянной тревоги, переутомление и т. п.). Данная концепция объединяет взгляды клиницистов, физиологов и патоморфологов на патогенез язвенной болезни.

Определенную этиологическую роль играет наследственность, что подтверждается относительно высокой (40—60%) частотой заболевания у родителей и родственников больных, особенно молодого возраста. Установлено, что у больных с отягощенной наследственностью в слизистой оболочке желудка в 1V2—2 раза больше париетальных гландулоцитов (обкладоч-ных клеток), чем у здоровых.

Признаками наследственной предрасположенности являются 0(1) группа крови, часто встречающаяся у больных язвенной болезнью, отсутствие антигена АВО (см. Группоспецифические вещества, Группы крови), дефицитанти-трипсина и фукогликопротеидов, а также снижение количества Т-лимфоцитов, увеличение числа В-лимфоцитов и недифференцированных лимфоцитов (см. Иммунокомпетентные клетки).

Предрасполагающими к возникновению заболевания факторами, особенно при наследственной отягощен-ности, являются погрешности в питании (напр., еда всухомятку, нерегулярный прием пищи, употребление грубой или острой пищи, плохое пережевывание ее, быстрая еда, отсутствие зубов), недостаточное содержание в пищевых продуктах белков и витаминов.

На развитие заболевания оказывает влияние курение и употребление алкоголя, что связано с повышением желудочной секреции и пептической активности желудочного сока под действием никотина и этанола, а также со способностью этанола разрушать белково-липидный комплекс апикальной мембраны клеток поверхностного эпителия слизистой оболочки и индуцировать обратную диффузию ионов водорода.

Увеличение у некоторых больных язвенной болезнью иммуноглобулинов класса А (см. Иммуноглобулины) и наличие в крови антител к определенным антигенам тканей желудка позволили предположить роль аутоиммунной агрессии в возникновении и развитии заболевания, однако в настоящее, время убедительных данных для обоснования аутоиммунной природы язвенной болезни не существует.

В основе формирования язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки лежит процесс протеолитической деструкции ткани желудочным соком в местах с нарушенной трофикой. Вероятность образования язвы существенно возрастает при снижении щелочного компонента в желудочном секрете и более продолжительном контакте кислого желудочного сока со слизистой оболочкой как при спазме привратника, так и при быстрой эвакуации кислого содержимого из желудка в двенадцатиперстную кишку.

Наряду с повышением активности кислотно-пептического фактора важное значение в формировании язвы принадлежит снижению защитного барьера слизистой оболочки, что проявляется уменьшением содержания муцина (см.) в желудочной и дуоденальной слизи, разрушением апикальной мембраны поверхностного эпителия, а также расстройствами нервно-сосудистой трофики слизистой оболочки органов.

В норме муцин благодаря входящим в его состав сиаловым кислотам исключительно устойчив к протеолитическому действию пепсина (см.) и трипсина (см.); кроме того, он обладает способностью связывать соляную кислоту и адсорбировать пепсин, а также ингибировать пептическое переваривание, что обусловлено действием мукоитинсерной кислоты, образующейся в результате гидролиза слизи.

При разрушении слизистого барьера и белково-липидного комплекса апикальной мембраны эпителиальных клеток значительно увеличивается обратная диффузия водородных ионов в слизистую оболочку. При этом в случаях нарушения местного кровотока (спазм артериол, венозный стаз, развитие тканевой гипоксии и ацидоза) здесь происходит активация калликреинкининовой системы (см.

Кинины), что, в свою очередь, способствует повышению проницаемости капилляров, расстройству микроциркуляции, высвобождению продуктов перекисного окисления липидов и повреждению лизосомных структур клеточных элементов. При деструкции клеточных мембран железистого аппарата можно допустить возможность активации пепсиногена главных гландулоцитов соляной кислотой, вырабатываемой париетальными гландулоцитами, непосредственно в подслизистой основе (см.

Желудочный сок). Более частое формирование язвы в антральном отделе желудка и в луковице двенадцатиперстной кишки объясняется относительной бедностью сосудистой сети в этих отделах гастродуоденальной системы, большим числом концевых артерий и артериовенозных шунтов в данной области, более густой сетью нервных окончаний и довольно мощным мышечным слоем, требующим больше кислорода для обеспечения пропульсивной способности пилорического жома и двенадцатиперстной кишки.

Реализация неблагоприятных нервно-эмоциональных влияний на гастродуоденальную систему осуществляется через переднюю часть гипоталамуса, ветви блуждающего нерва, ацетилхолиновые, гистаминовые и тастриновые рецепторы главных и париетальных гландулоцитов. Наряду с этим стимуляция кислотообразования и протеолитической активности желудочных желез происходит под влиянием тиреотропного и адренокортикотропного гормонов.

Последний повышает глюкокортикоидную и снижает минералокортикоидную активность коры надпочечников. При этом ульцерогенное действие кортизола связано с тем, что под его влиянием повышается продукция соляной кислоты и снижаются защитные и репаративные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Снижение синтеза дезоксикортикостерона (см.) приводит к увеличению содержания в крови ионов калия, стимулирующего через циклический 3′, 5′-АМФ — цАМФ (см. Аденозинфосфорные кислоты) продукцию соляной кислоты в париетальных гландулоцитах. Наряду с нарушениями в центральном звене нейрогуморальной регуляции основных функций желудка и двенадцатиперстной кишки в развитии язвенной болезни важнее значение имеют и местные механизмы.

В частности, при нарушениях в питании происходит гиперплазия гастринпродуцирующих клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка и увеличение продукции гастрина (см.). Повышение его активности может возникать и при уменьшении продукции гастроинтестинальных гормонов, ингибирующих кислотообразование в желудке, — секретина (см.

), холецистокинина (см.), гастрона и урогастрона (см. Желудок, физиология), энтерогастрона (см.), желудочного ингибиторного гормона (см.), а также половых гормонов (см.) и кальцитонина щитовидной железы (см. Калъцитонин). Модулятором секреторных и эндокринных функций желудка, кишечника и поджелудочной железы является соматостатин (см.), содержащийся в клетках желудка и поджелудочной железы (см. АПУД-система).

Конечным этапом в повышении активности кислотно-пептического фактора является возбуждение гистаминовых рецепторов главных и париетальных гландулоцитов, увеличение продукции цАМФ из АТФ (см. Аденозинтрифосфорная кислота)I, стимуляция ферментативных процессов окислительного фосфори-лирования в синтезе соляной кислоты и пепсиногена.

Эффект гистамина (см.) как в париетальных, так и в главных гландулоцитах в значительной степени определяется его взаимодействием с Н2-рецепторами слизистой оболочки желудка, стимуляцией аденилатсщк-лазы (см. Аденозинфосфорные кислоты) и накоплением цАМФ — основного внутриклеточного фактора, реализующего нейрогуморальные влияния путем резкого повышения метаболической активности клеток слизистой оболочки.

Эти данные подтверждаются тем, что после введения гистамина больным язвенной болезнью с локализацией язвы в двенадцатиперстной кишке отмечается значительное повышение уровня цАМФ в слизистой оболочке желудка и в желудочном соке, а повышение уровня гистамина в крови сопровождается одновременным снижением активности гистаминазы.

Наряду с гистамином повышение содержания цАМФ в клетках слизистой оболочки желудка вызывают и все другие вещества, стимулирующие продукцию соляной кислоты (ацетилхолин, гастрин, метилксантины, глюкокортикоиды, препараты калия и кальция), однако по механизму действия они отличаются друг от друга. Ионы магния подавляют секрецию соляной кислоты, тормозят активность циклазной системы.

Важная роль в защите слизистой оболочки желудка от воздействия соляной кислоты и пепсина принадлежит регенераторным способностям эпителия, полное замещение которого происходит в течение 4—6 дней. Внутриклеточная регуляция пролиферации и дифференциации клеток слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки независимо от характера митогенного стимула осуществляется ионами кальция, гастрином цАМФ, циклическим 3′, 5′-гуанозинмонофосфатом — цГМФ (см.

Гуаниловая кислота) и ацетилхолином (см.), причем предполагается, что гастрин и ацетилхолин способствуют увеличению содержания кальция в пролиферирующих клетках слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также стимулируют регенераторный цикл. Существуют и местные регуляторы клеточного обновления слизистой оболочки в виде кейлонов (см.

Разновидности болезни

Язвенную болезнь часто классифицируют в зависимости от того, какой отдел желудка она поражает – кардию, центральную часть желудка (тело), антральный или пилорический отделы. Также в желудке может находиться либо одно-единственное изъязвление, либо несколько. Размеры язвы желудка могут варьироваться от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Малой язвой считается образование, имеющее диаметр менее 5 мм, средней – 5-20 мм, большой – 20-30 мм, гигантской – более 30 мм.

Патологическая анатомия

Морфологическим субстратом язвенной болезни является хроническая язва, расположенная в желудке или двенадцатиперстной кишке. В 85,3% случаев язвы желудка являются одиночными и в 14,7% — множественными. Одиночные язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 94,5% случаев. В 2,9% случаев отмечается сочетание язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.

Язвы желудка в большинстве случаев располагаются по его малой кривизне в препилорическом и пилорическом отделах, значительно реже в кардиальном и субкардиальном отделах. Большинство язв двенадцатиперстной кишки локализуется в ее верхней части, сравнительно редко их находят в других отделах кишки (так называемые вне луковичные язвы).

По данным Ои (М. Oi) и др. (1959), 94% всех язв желудка располагается на границе между зонами собственно желудочных и пилорических желез, обычно на стороне пилорических желез, то есть на участке стенки желудка, ограниченном передними и задними косыми волокнами и круговым слоем мышечной оболочки желудка, где при его движениях отмечается наибольшее растяжение.

Дуоденальные язвы обычно расположены в области перехода слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в слизистую оболочку желудка, над зоной, где сфинктер привратника отделяется от круговых мышц двенадцатиперстной кишки соединительнотканной прослойкой, то есть в зоне, также подвергающейся растяжению во время перистальтических движений.

Размеры язв при язвенной болезни могут быть различными и колеблются от нескольких миллиметров до 5—6 см в диаметре и более. По данным Томаса (J. Thomas, 1980) и др., средняя площадь хронических язв желудка составляет 49 мм2, а глубина — от 5 до 20 мм. Язвы могут иметь круглую, овальную или неправильную форму.

Их вертикальная ось (по отношению к стенке желудка или двенадцатиперстной кишки) смещена к кардиальной части органа и поэтому проходит в косом направлении. Край язвы, обращенной ко входу в желудок, подрыт, и слизистая оболочка нависает над язвенным дефектом. Противоположный край язвы пологий, террасовидный, что, по мнению И. В.

Микроскопическая картина краев и дна язвы зависит от стадии заболевания. В стадии обострения дно язвы состоит из четырех слоев. Первый, поверхностный слой, толщиной 1—2 мм образован бесструктурными некротическими массами, слизью, фибрином, десквамированным эпителием, лейкоцитами и эритроцитами. В этом слое часто встречаются грибки в виде мицелия, реже (у больных с пониженной секрецией желудочного сока) колонии микроорганизмов.

Среди некротических масс в глубоких язвенных дефектах могут быть обнаружены частицы пищи. Второй слой — зона фибриноидного некроза (см. Фибриноидное превращение) — часто прерывистый толщиной 1—1,5 мм. При быстро прогрессирующем процессе слой фибриноидного некроза бывает резко утолщен. Предполагают, что образование этого слоя связано с пропитыванием коллагеновых волокон фибриногеном плазмы.

Слой фибриноидного некроза препятствует проникновению «агрессивного» желудочного сока в более глубокие слои дна язвы. Третий слой дна язвы выявляется не всегда. Он образован грануляционной тканью с большим количеством сосудов, в которой отмечается выраженная в различной степени лимфоплазмоцитарная инфильтрация и склероз.

Значительным изменениям в области дна и краев язвы подвергаются кровеносные сосуды. В артериях и в меньшей степени в венах, расположенных в зоне некроза или вблизи от нее, отмечается воспалительная инфильтрация и фибриноидный некроз стенок, тромбоз просветов. Часто в артериях развивается картина продуктивного артериита (см.

) с повреждением всех слоев стенки сосуда, значительным утолщением внутренней оболочки, облитерацией просвета. При этом во внутренней оболочке сосудов формируются гладкомышечные клетки и накапливаются гликозаминогликаны, отмечается гиперэластоз за счет разрастания волокон внутренней эластической мембраны.

В средней оболочке артерий наблюдаются гипертрофические и атрофические изменения. В участках атрофии средней оболочки может отмечаться слияние внутренней и наружной эластических мембран. Описанные изменения нередко сопровождаются пристеночным или обтурирующим тромбозом (см.) с последующей организацией и реканализацией тромбов.

В реканализующихся тромбах и мышечной оболочке артерий образуются сосуды, которые могут соединяться с vasa vasorum, что обеспечивает коллатеральное кровообращение. В венах выражен склероз и гиперэластоз стенок, сопровождающийся сужением просветов. Нередко в стенке желудка в области язвы формируются артериовенозные анастомозы.

В пожилом и старческом возрасте подобные изменения сосудов выявляются и в других отделах желудка. Наряду с ними в крупных артериях, преимущественно в левой желудочной, отмечаются признаки атеросклероза. Изменения сосудов в зоне язвы являются причиной дальнейшего ухудшения кровоснабжения пораженных участков, что затрудняет заживление язвы и способствует ее рецидивирующему течению.

В интрамуральных нервных сплетениях отмечена вакуолизация цитоплазмы и пикноз ядер ганглиозных клеток, лимфоидно-клеточная инфильтрация. В области язвы постоянно обнаруживаются разрастания нервных волокон, формирующие крупные ампутационные невромы.

Края язвы характеризуются уплощением поверхностного эпителия, клетки его богаты РНК, в них увеличен синтез ДНК, нередко отмечаются признаки дисплазии.

Прогрессирование хронического язвенного процесса проявляется расширением и углублейием язвенного дефекта. Увеличение размеров язвы происходит за счет разрушения ее краев (центрифугально) или формирования эрозий и острых язв вблизи хронической язвы с последующим их слиянием (центрипетально). Глубина яз вы увеличивается в результате некроза в области ее дна. Некроз может быть очаговым или захватывает все дно язвы, нередко распространяется в стороны от ее центра, расслаивая края язвы.

Заживление язвы начинается с отторжения некротических масс и эпителизации очистившегося дна. Отторжению некротических масс может способствовать активный рост эпителия, проникающего под слой некроза. Регенерирующий эпителий уплощен, базофильный, цитоплазма его клеток богата РНК. В дальнейшем эпителий становится более высоким, начинает секретировать слизь.

Постепенно формируются желудочные ямки, а затем и железы, которые, однако, имеют более простое строение, чем свойственные соответствующему отделу слизистой оболочки. Регенерации может подвергаться и мышечная пластинка слизистой оболочки. При этом формируются крупные гладкомышечные клетки, образующие местами неравномерные утолщения.

В регенерировавших участках не выявляются эластические волокна, что позволяет даже после полного восстановления слизистой оболочки обнаружить место бывшего изъязвления. Мышечная оболочка желудка в области язвы не восстанавливается, а замещается фиброзной тканью, в которой можно обнаружить группы мышечных клеток.

При эндоскопическом исследовании на месте язвенного дефекта в процессе рубцевания определяется палисадообразный регенерирующий эпителий, в регенерирующей ткани— гиперплазия капилляров (стадия красного рубца). При гистологическом исследовании отмечается появление в новообразованной слизистой оболочке незрелых псевдопилорических желез.

В дальнейшем регенерировавшая на месте язвенного дефекта слизистая оболочка приобретает вид «булыжной мостовой», капилляры запустевают, количество их значительно уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия белого рубца). При гистологическом исследовании в этих участках определяется большое количество псевдопилорических желез. После заживления язв двенадцатиперстной кишки рубцы могут не образовываться.

Характерные изменения при язвенной болезни наблюдаются также и в зонах, отдаленных от язвы. Так, при дуоденальных язвах слизистая оболочка желудка содержит гиперплазированные собственно желудочные железы, отмечается увеличение числа главных гландулоцитов, а также значительное (почти двукратное по сравнению с нормой) увеличение количества париетальных гландулоцитов.

С помощью электронно-микроскопического исследования установлено, что наряду с гиперплазией желез происходит их ускоренная дифференциация, благодаря которой возрастает число зрелых функционально активных клеток, вырабатывающих соляную кислоту. У больных с дуоденальной язвой многие исследователи отмечают также гиперплазию клеток, продуцирующих гастрин, число которых почти вдвое превосходит их количество при язвах желудка.

В зоне собственно желудочных желез (в области дна желудка) преобладают изменения типа хронического гастрита (см.), в дистальных отделах желудка нередко выявляются признаки атрофического гастрита с явлениями кишечной метаплазии (энтеролизации). В пожилом и старческом возрасте во всех отделах желудка развивается атрофический гастрит.

По сравнению с нормой при язвенной болезни с локализацией язвы в желудке в антральном его отделе и в области краев язвы возрастает лимфоидно-клеточная инфильтрация собственной пластинки, увеличивается число клеток, секретирующих иммуноглобулины, преимущественно класса G. Скопления клеток, секретирующих IgG, выявляются в соединительной ткани дна язв.

Определенные изменения выявляются также в подслизистой основе и мышечной оболочке привратниковой пещеры. По данным Либерманн-Мефферта (D. Liebermann-Meffert, 1979) и др., толщина подслизистого слоя может увеличиваться в 2 раза, а мышечной оболочки — в 3 раза.

Причины возникновения

ЯБЖ – полиэтиологическое заболевание. А это значит, что у недуга, как правило, нет одной-единственной первопричины, сказывается сочетание сразу несколько неблагоприятных факторов.

Один из факторов, вызывающих язвенную болезнь, был открыт относительно недавно. Им является условно-патогенный микроорганизм – бактерия хеликобактер пилори, обитающая на слизистой оболочке желудка. Бактерия может легко передаваться от одного человека к другому – при поцелуе, через общие столовые приборы и немытую посуду.

Источник, из которого бактерия получает энергию – определенные химические реакции, происходящие в желудке. По до сих пор не выясненным полностью причинам бактерия в определенный момент начинает вести себя агрессивно, образует колонии на слизистой оболочке желудка, меняет состав желудочного сока и в итоге разрушает ткани слизистой оболочки, обычно на небольшом его участке.

Следовательно, нельзя сбрасывать со счетов и другие факторы, приводящие к болезни:

• сильные стрессы;
• депрессии;
• злоупотребление медикаментами или их прием в больших количествах (глюкокортикостероиды, антациды, нестероидные противовоспалительные препараты, антибиотики, цитостатики, гипотензивные средства);
• иммунодефицитные состояния (СПИД, прием иммунодепрессантов);
• неправильная диета или привычки питания (употребление слишком холодной или горячей пищи, нерегулярная еда);
• наследственные факторы;
• тяжелые соматические болезни (туберкулез, гепатит, сахарный диабет, цирроз, панкреатит, болезнь Крона);
• травмы желудка;
• воздействие других органов на желудок;
• массивные ожоги и обморожения, шоковые состояния;
• хронический алкоголизм;
• злоупотребление кофе и прочих кофеинсодержащими напитками;
• табакокурение;
• прочие заболевания желудка (гастрит, дуоденально-гастральный рефлюкс).

У людей с первой группой крови риск образования язвы желудка на 40% выше, чем у остальных. Риск развития болезни, возникающей в результате приема противовоспалительных препаратов, значительно увеличивается после 65 лет. Не исключено возникновение язв и в результате проникновения в желудок неперевариваемых инородных тел.

К нарушению баланса между кислотами в желудке и нейтрализации приводит ряд факторов. Причины сводятся к повреждению слизистой оболочки органа, которую разрушает желудочный сок. Известно шесть основных причин.

• Хронические заболевания. Многие болезни хронического характера предусматривают стойкие изменения во внутренних органах, нарушают общий обмен веществ организма. Это отражается на работе органов желудочно-кишечного тракта. Наличие выявленной болезни требует обязательного лечения, врачебного контроля, избегая риска развития язвенной болезни.
• Хронический гастрит – воспалительный процесс, поражающий слизистую оболочку желудка. Заболевание считается главным фактором возникновения язвы. Из-за стойкого воспаления на оболочке начинаются образования мелких ран-узелков.
• Хронический панкреатит – воспаление поджелудочной железы, при котором выделяемые ферменты не направляются в кровь, туда попадают токсины. Саморазрушение поджелудочной железы приводит к воспалительному процессу.
• Хронический алкоголизм. Этиловые спирты и токсины, содержащиеся в алкогольных напитках, приводят к воспалению и полному разрушению слизистой оболочки. Злоупотребление приводит к язвенному заболеванию.
• Инфицирование. Часто причиной появления повреждений в ЖКТ является бактерия Helicobacter pylori. Находясь в органе, она провоцирует увеличение секреции желудочного сока, что воспаляет слизистую. Жизнедеятельность микроба приводит к сосудистым нарушениям в оболочке желудка и кишечника – из-за происходящего развивается язва двенадцатиперстной кишки. Бактерия передается контактным путём через слюну либо инструменты медицинского назначения.
• Травматизация и стрессы. Не стоит легкомысленно относиться к стрессовой теории возникновения язвенной болезни. Сбой в работе нервной системы приводит к спазму мышц, плохому кровообращению – процесс нарушает питание желудка и образует ранения на стенках. А повреждения целостности желудочно-кишечного тракта из-за травмы повлечет сбой в работе органа.

В возникновении язвенной болезни винят генетическую предрасположенность к заболеванию, плохое питание, увлечение вредными продуктами: газированные напитки, блюда с повышенным содержанием специй.

Клиническая картина и течение

Основным симптомом заболевания в типичных случаях является схваткообразная боль в эпигастральной или пилоро дуоденальной области. Боль характеризуется периодичностью и ритмичностью (связь с приемом пищи), может иррадиировать в межлопаточное пространство и обычно стихает после приема небольшого количества пищи, молока, гидрокарбоната натрия, применения тепла.

На высоте болевого приступа нередко возникает однократная рвота кислым содержимым, после которой может наступить улучшение самочувствия (часто с целью уменьшения боли больные сами вызывают рвоту); наблюдаются изжога, запоры спастического типа. Для язвенной болезни характерна сезонность обострений (чаще весной и осенью), а также связь их с нервноэмоциональным перенапряжением, тяжелой физической нагрузкой, употреблением грубой и острой пищи, с большими перерывами в приеме пищи, с употреблением алкоголя.

Отмечается повышенная утомляемость, раздражительность, расстройства сна, потливость. Язык обложен у корня. При пальпации и перкуссии в эпигастральной области и в зоне проекции луковицы двенадцатиперстной кишки (пилородуоденальная зона) выявляется болезненность, а также умеренное напряжение мышц. В начальной стадии заболевания наблюдаются тенденция к артериальной гипотензии и брадикардии, преходящие явления холестаза (см.

Особенности клинического проявления и течения заболевания зависят от локализации язвенного дефекта, наличия сопутствующих заболеваний, состояния нервной и эндокринной систем, пола, возраста больного, давности заболевания и других факторов.

При локализации язвы в луковице двенадцатиперстной кишки или антральном отделе желудка боли чаще возникают натощак (голодные боли), в ночное время (ночные боли) или через 1—2 часа после еды (поздние боли). Боли, как правило, стихают после приема пищи, особенно молока, или гидрокарбоната натрия. Больные часто жалуются на упорную изжогу (см.

У больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка (редко в абдоминальном отделе пищевода) боль возникает сразу после еды (ранние боли), особенно после приема острой или горячей пищи, бывает ноющей, давящей или распирающей, локализуется под мечевидным отростком или в левом подреберье (чем язва ближе к кардиальному отделу желудка, тем выше проецируются боли).

Здесь же нередко отмечается чувство жжения во время приема пищи. Боль иррадиирует вверх по ходу пищевода и в область сердца; стихает после приема гидрокарбоната натрия или молока. Отмечается упорная изжога и отрыжка пищей. При пальпации определяется болезненность под мечевидным отростком, а также при надавливании на него.

Клиническая картина язвенной болезни с локализацией язвы в области тела и дна желудка характеризуется тупой ноющей болью в подложечной области чаще натощак или через 20—30 минут после еды, изредка ночью. Боль стихает после приема гидрокарбоната натрия или какой-либо пищи, особенно молока. Характерны отрыжка съеденной пищей, тошнота.

Изжога бывает редко. Аппетит сохранен или понижен. Язык обложен густым серобелым налетом, отмечается болезненность при пальпации передней брюшной стенки в мезогастральной области и в левом подреберье; здесь же появляется боль при перкуссии передней брюшной стенки, нередко наблюдается напряжение мышц.

Секреторная функция желудка повышена, кислотность желудочного сока нормальная или понижена. В желудочном содержимом определяется много слизи, повышенное содержание гастромукопротеина, фукопротеинов, сиаловых кислот и лак-татдегидрогеназы. Язвы, располагающиеся в области большой кривизны желудка, склонны к малигнизации.

Особого внимания заслуживает язвенная болезнь с локализацией язвы в канале привратника желудка. Клин, признаки ее напоминают дуоденальную язву (см. выше), однако болевой синдром отличается интенсивностью и продолжительностью. Характерны частые обострения, иррадиация боли в правое подреберье, в спину и за грудину, упорная рвота большим объемом кислого содержимого желудка, потеря веса тела, гиперсекреция и гиперхлоргидрия. Рубцевание язв часто приводит к стенозированию канала привратника. Нередко наблюдается малигнизация процесса.

Язвенная болезнь с локализацией язвы в постбульбарной области встречается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста. Проявляется изжогой, отрыжкой, упорными болями в мезогастральной области и в пилородуоденальной зоне с иррадиацией боли в правое или левое подреберье, правое плечо или лопатку, в спину, что свидетельствует о вовлечении в патологический процесс желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Рвота, часто повторная, возникающая на высоте боли, как правило, облегчения не приносит. Кислотность желудочного сока нормальная или повышенная. Характерны признаки холестаза. Нередко первым симптомом заболевания могут быть кишечные кровотечения. Правильная диагностика возможна лишь при тщательном целенаправленном рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.

Язвенная болезнь с двойным язвенным дефектом встречается сравнительно редко. Чаще происходит формирование язвы желудка у больных с дуоденальной язвой, однако может встречаться и обратная последовательность. В первом случае на фоне клинической картины, характерной для дуоденальной язвы, появляются ранние боли, чувство тяжести в подложечной области, отрыжка воздухом и съеденной пищей, прекращается сезонность обострений; появляется тенденция к гипо- и ахлоргидрии (см. Ахлоргидрия, Гипохлоргидрия).

Течение язвенной болезни, как правило, хроническое, характеризующееся постепенным началом, нарастанием симптоматики, цикличностью процесса. Однако возможна и острая форма язвенной болезни, при которой длительность заболевания составляет не более 1 года с момента обнаружения язвы. Особенностью клинической картины при острой форме заболевания является сравнительно быстрое исчезновение симптомов и рубцевание под влиянием лечения, а также частое развитие осложнений (кровотечения, прободения).

легкую, средней тяжести и тяжелую. При легком течении заболевания обострения наблюдаются 1—2 раза в год, возникающие диспептические расстройства и болевой синдром купируются в течение 1—2 недели; не наблюдается снижения веса (массы) тела, осложнений и нарушений со стороны других органов и систем. При язвенной болезни средней тяжести обострения отмечаются 1—3 раза в год;

клиническая картина характеризуется значительной выраженностью болевого синдрома и диспептических расстройств, снижением веса, признаками перипроцесса (см. Перидуо-денит, Перигастрит); выявляются деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, частичное стенозирование привратника, сопутствующие заболевания других органов пищеварения и желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.

Тяжелая степень язвенной болезни характеризуется непрерывно рецидивирующим течением и выраженной симптоматикой, значительным похуданием, осложнениями (кровотечения, прободения и пенетрация), выраженными рубцовыми изменениями желудка или двенадцатиперстной кишки, поражением других органов пищеварения, стойкими нарушениями обмена веществ.

Сроки рубцевания язвы нередко имеют четкую связь с возрастом больного, давностью и тяжестью заболевания, размером язвы, наличием предшествующего хронического гастрита (см.), дуоденита, (см.), гастродуоденита, сопутствующих заболеваний, а также зависят от своевременной госпитализации и эффективности терапии. Исчезновение ниши отмечается в среднем через 30—32 дня, а формирование плотного рубца при эндоскопическом исследовании — через-48—50 дней.

У женщин течение язвенной болезни более благоприятное, отличается редкими обострениями, умеренностью болевого синдрома, слабой выраженностью диспептических расстройств, незначительной гипрхлоргидрией. Характерно наступление ремиссии вовремя беременности и учащение обострений после родов и в климактерическом периоде.

Язвенная болезнь у лиц юношеского и молодого возраста возникает обычно на фоне предъязвенного состояния (гастрита, гастродуоденита), отличается более выраженной симптоматикой, торпидностью течения, высоким уровнем кислотности и протеолитической активности желудочного сока, повышением двигательной активности желудка и двенадцатиперстной кишки; нередко первым признаком болезни бывает желудочно-кишечное кровотечение (см. ниже).

Язвенная болезнь в пожилом и старческом возрасте возникает на фоне относительного возрастания глюкокортикоидной активности надпочечников в условиях прогрессирующего угасания функции половых желез, а также нарастающего снижения трофики слизистой оболочки желудка, особенно-вследствие нарушения кровообращения при атеросклерозе мезентериальных сосудов.

Язвы желудка, возникшие в пожилом и старческом возрасте, отличаются значительными размерами {нередко встречаются гигантские язвы), неглубоким дном, покрытым серо-желтым налетом, нечеткостью и кровоточивостью краев, отеком, гиперемией и атрофией окружающей язву слизистой оболочки, медленным заживлением язвенного дефекта.

Симптомы язвы желудка

Основной симптом язвы желудка – это боль. Боль в желудке может иметь резкий и острый характер или же быть относительно слабой. Возникновение болевых ощущений обычно связано с приемом пищи. Время появления симптома зависит от расположения язвы. Если она находится близ пищеводного сфинктера (в кардии), то боль возникает почти сразу же после еды, спустя 20-30 минут.

Если в средней части органа (теле желудка), то спустя примерно час. Язвы пилорического канала (нижней части желудка) так же, как и аналогичные образования в двенадцатиперстной кишке, дают о себе знать посредством боли спустя 2-3 ч после еды. В некоторых случаях могут наблюдаться и так называемые голодные боли, то есть, боли натощак. Иногда боль может усиливаться при физической нагрузке, приеме алкоголя.

При болях, сопровождающих язвенную болезнь, помогают прикладывание грелки к больному месту, питье молока, прием антацидов, ингибиторов протонной помпы, спазмолитиков.

Интенсивность болей в желудке и наличие прочих признаков также зависит от расположения язвы. При поражении кардии боль обычно имеет небольшую интенсивность, сопровождается отрыжкой и изжогой. Если образование находится в теле желудка, боли имеют среднюю интенсивность, однако при обострении усиливаются. Тошнота возникает часто, рвота – редкое явление.

При поражении антрального отдела боли возникают в ночные и вечерние часы. При этом часто появляются такие признаки, как отрыжка и изжога. Если расположение язвы –пилорический канал, то боль имеет интенсивный характер. Она появляется приступами, причем продолжительность приступа может составлять до 40 мин. Другие проявления, характерные для данной локализации – длительная изжога, повышенное слюноотделение.

Локализация боли также может быть разной в зависимости от локализации язвы. При поражении тела желудка боль наблюдается с левой стороны туловища, в подложечной области, при поражении пилорического отдела – с правой. При поражении кардии боль наблюдается очень высоко, почти в области груди, у мечевидного отростка и может отдавать в сердце.

Примерные характеристики болей в желудке в зависимости от расположения язвы

Место образования язвы в желудке	Среднее время от окончания еды до начала болей в желудке, мин	Интенсивность болей в желудке	Локализация боли
кардиальный отдел	20-30	небольшая	верхняя часть эпигастральной области, область мечевидного отростка
центральная часть	60	средняя	левая сторона эпигастральной области
антральный отдел и пилорический канал	120-180	интенсивная	правая сторона эпигастральной области

Места, в которые может иррадировать боль:

• левая половина груди,
• поясница,
• позвоночник,
• лопатка,
• правое подвздошье,
• правое подреберье.

Иногда боль от язвы можно спутать с болью при стенокардии.

Примерно в 20% случаев боли отсутствуют и болезнь проявляется другими признаками.

Прочие распространенные негативные явления при болезни – тяжесть в животе после еды, тошнота, изжога, снижение аппетита, отрыжка, боль при надавливании на область желудка и рвота. Рвота чаще всего происходит в момент сильной боли и приносит больному облегчение. Изжога – это чувство жжения в надчревной области. Наблюдается у 80% пациентов, как правило, после еды.

При обострении заболевания может наблюдаться рвота с кровью, выглядящая как кофейная гуща. Это очень опасный признак, свидетельствующий о желудочном кровотечении. При интенсивных кровотечениях у больного может падать давление, увеличиваться пульс, появляться слабость и спутанность сознания.

Обострения заболевания чаще всего встречаются в осенне-зимний период.

Заболевание нередко сопровождается нарушениями стула. Чаще всего, это запоры. Их испытывает примерно половина больных. Также могут наблюдаться обложенность языка белым налетом, метеоризм, неприятный запах изо рта, повышенное слюноотделение.

Неприятные проявления, свойственные для болезни, нередко приводят к психологическому снижению аппетита и, как следствие, к потере веса.

У женщин заболевание обычно протекает легче, чем у мужчин. Возможно, этот фактор связан с защитным действием женских гормонов.

Признаки патологии могут быть довольно разнообразны, зависят они от размеров и месторасположения дефекта, индивидуальной чувствительности к боли, фазы болезни (обострение или ремиссия), наличия осложнений, возраста больного и сопутствующей патологии.

Боль — основной признак при язве желудка. Болевой синдром имеет некоторые особенности:

• боль может быть ранней (в первые пару часов после еды, если дефект располагается в теле или кардии желудка), поздней (более двух часов, обычно при локализации в привратнике), тощаковой или голодной (беспокоят до приема пищи) и ночной (появляются обычно во второй половине ночи);
• боль может появляться и исчезать, в зависимости от активности воспалительного процесса;
• боль имеет тенденцию к весенне-осеннему обострению;
• по характеру она может быть острой, режущей, тянущей, колющей, тупой и так далее;
• боль проходит после приема антисекреторных медикаментов и антацидов;
• интенсивность ее различная, от легкого недомогания до нестерпимых ощущений;
• обычно испытывает боль в эпигастрии, левой половине грудной клетки, за грудиной, левой руке или в спине. Атипичной локализацией боли является правое подреберье, поясничная область, малый таз.

Другие признаки язвенной болезни:

• изжога – ощущение жжения в надчревной области. Причиной ее появления является попадание агрессивного кислого желудочного содержимого в просвет пищевода;
• тошнота и рвота – вызваны нарушением моторики желудка. Рвота возникает через пару часов после приема пищи и вызывает облегчение;
• отрыжка – внезапный непроизвольный заброс малого количества желудочного сока в полость рта. Характеризуется она кислым или горьким ощущением во рту. Возникает отрыжка из-за нарушения работы кардиального сфинктера.
• снижение аппетита – появляется из-за нарушения моторной функции ЖКТ либо человек осознанно отказывается от еды из-за боязни появления боли;
• запоры – задержка испражнений более 2х суток. Возникают из-за повышенной секреции соляной кислоты и задержки продуктов в желудке;
• чувство тяжести в животе, возникающее после еды;
• быстрое насыщение;
• ощущение вздутия живота.

Болевые симптомы

Пептическая язва имеет разную степень выраженности симптомов. У лиц молодого возраста клинические симптомы проявляются во время обострения заболевания, особенно если заболевание ассоциировано с Helicobacter pylori. В пожилом возрасте течение патологии часто носит бессимптомный характер. Проявления болезни во многом зависит от локализации дефектов.

Характерным проявлением патологии является болевой синдром. Он возникает на голодный желудок или в ночное время.

Если имеет место бессимптомное течение, то первые признаки язвы желудка на ранней стадии – это симптомы таких осложнений, как:

• кровотечение;
• пенетрация (распространение в другой орган);
• перфорация (возникновение сквозного отверстия в стенке органа).

При кровотечении отмечается интенсивная боль на вдохе, которая нарастает со временем. Пациент старается принять вынужденное положение. Прогрессирование процесса сопровождается ухудшением общего состояния и присоединением других патологических симптомов.

Пенетрация дефекта проявляется симптомами повреждения смежного органа. В таких случаях необходима срочная диагностика и лечение язвенной болезни и ее осложнений.

У пациентов подозрение на заболевание возникает при появлении определенных жалоб. В зависимости от формы патологии и локализации эрозии симптомы язвы желудка у взрослых бывают разной степени выраженности.

Выделяют следующие основные признаки процесса:

1. Дискомфорт в желудке по типу голодных болей и ночных приступов. Характерная локализация – в подложечной области. Часто отмечается ее иррадиация в левую половину грудной клетки, позвоночник, лопатку. Формируется каскадный ритм, который определяется триадой – боль – голод – прием пищи.
2. Возникает тошнота натощак по утрам.
3. Рвота, иногда без предшествующей тошноты.
4. Диспепсические проявления – изжога, отрыжка с кислым вкусом, вздутие живота.
5. Повышение аппетита.
6. Нарушением стула в виде запоров.
7. Астенический-невротический синдром – слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, сердцебиение, снижение артериального давления.
8. Потеря веса при формировании стеноза привратника.

Вначале заболевания взрослые люди редко обращаются к врачу. Потому что в большинстве случаев проявления заболевания мало выражены. Когда симптомы язвы желудка регулярно беспокоят пациента, он приходит на консультацию к гастроэнтерологу. Специалист выясняет анамнез и проводит объективное обследование.

При осмотре обращают внимание на состояние трофики тканей, их цвет, наличие белого налета на языке.

Если имеет место кровотечение из дефекта, отмечаются признаки анемии:

• бледность кожи и слизистых;
• нарушение микроциркуляции.

Во время пальпации первыми признаками патологии является:

• боль в эпигастрии или пилородуоденальной зоне;
• положительные симптомы Менделя при перкуссии.

Выясняют состояние стула и его характер. Черный кал говорит о кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта.

При эндоскопическом исследовании диагноз подтверждают, если выявляют язвенный дефект. Очаг может быть обнаружен в различной стадии заболевания. Об остром состоянии свидетельствует открытая язва. По мере выздоровления и затихания симптомов процесс проходит стадии эпителизации и рубцевания. Осложнениями болезни является подтверждение на ФГДС кровотечения из дефекта, прободение органа или пенетрирующая язва в смежные структуры.

Признаки обострения

Заболевание протекает с рецидивами в период межсезонья. Обострение язвенной болезни желудка проявляется часто на фоне провоцирующих факторов. Отмечаются ночные и голодные боли, нарастающие по интенсивности, диспепсические симптомы, нарушается общее состояние пациента.

Внимание!

При появлении признаков обострения и осложнения язвенной болезни следует немедленно обратиться за помощью к врачу.

Осложнения язвенной болезни желудка

ЯБЖ опасна не сама по себе и не теми нарушениями пищеварения, которые она вызывает, а своими осложнениями. Осложнения во многих случаях могут приводить к летальному исходу. К числу наиболее опасных осложнений относятся:

• массивные кровотечения,
• прободение язвы,
• малигнизация (превращение язвы в злокачественную опухоль).

Массивные кровотечения являются одним из основных факторов, ответственным за смерть людей, страдающих болезнью. Они встречаются у 20% больных ЯБЖ. При кровотечениях у больных наблюдаются признаки анемии, рвота с кровью, черный стул. Падение артериального давления, вызванное обескровливанием, может привести к коллапсу, шоку и смерти. Поэтому при признаках внутреннего кровотечения больного необходимо немедленно доставить в больницу.

Другое опасное осложнение – разрушение стенки. Сравнительно удачным вариантом в данном случае может быть такой, когда за стенкой желудка окажется какой-либо другой орган. Чаще всего это поджелудочная железа. Соляная кислота начнет разъедать этот орган, в результате чего развивается острый панкреатит.

Также при прободении язвенных образований могут быть затронуты кишечник, желчный пузырь, малый сальник, печень

Однако нередко бывает так, что содержимое желудка просто выливается в брюшину и у человека развивается острый перитонит, сопровождающийся сильнейшими болями и повышением температуры. Поводом для такого развития событий может быть физическое напряжение, прием алкоголя. Перитонит также грозит больному летальным исходом, а без немедленной врачебной помощи он неизбежен.

Еще одно опасное осложнение – стеноз привратника желудка. Так называется сфинктер, который отделяет желудок от первого отдела тонкого кишечника – двенадцатиперстной кишки. Стеноз привратника всегда является осложнением пилорической язвы. Сужение привратника приводит к застою пищи в желудке, а в конечном итоге – к непроходимости пилорического канала. Лечение тяжелой формы стеноза всегда хирургическое.

Также к числу опасных осложнений относятся злокачественные опухоли. Тем не менее, опухоль на месте язвы развивается реже, чем это принято считать – всего лишь в 3% случаев. Однако риск возникновения онкологических новообразований у больных с ЯБЖ в несколько раз повышен по сравнению с остальным населением.

Больным ЯБЖ требуется пожизненное наблюдение. Они должны примерно каждые полгода сдавать тест на хеликобактер пилори.

Осложнениями язвенной болезни являются кровотечение, прободение, пенетрация язвы, рубцовый стеноз привратника, малигнизация язвы, а также перигастрит и перидуоденит.

Кровотечение — наиболее частое и серьезное осложнение; оно встречается в среднем у 15—20% больных язвенной болезнью и является причиной почти половины всех летальных исходов при этом заболевании. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого возраста. Чаще при язвенной болезни возникают так называемые малые кровотечения, массивные кровотечения встречаются реже.

Иногда внезапное массивное кровотечение бывает первым проявлением заболевания. Кровотечение возникает в результате аррозии сосуда в язве, венозного стаза и тромбоза вен. Причиной его могут быть также различные нарушения гемостаза (см.), при этом определенная роль отводится желудочному соку, обладающему антикоагулирующими, свойствами.

Так, отмечена способность желудочного сока удлинять время рекальцификации плазмы, протромбиновое время, снижать концентрацию фибринстабилизирующего фактора и тормозить превращение фибриногена в фибрин; дуоденальное содержимое влияет на активирование плазмина и инактивиро-вание V, VIII и IX факторов свертывания крови (см.

Свертывающая система крови). По мнению А. С. Белоусова, у больных язвенной болезнью существует определенная зависимость «местного» гемостаза от кислотно-пептической активности желудочного сока: чем выше кислотность сока и активность пепсина, тем менее выражены коагуляционные свойства крови. Симптоматика кровотечения зависит от объема кровопотери.

Прободение (перфорация) язвы — одно из наиболее тяжелых и опасных осложнений, которое встречается примерно в 7% случаев язвенной болезни. Чаще отмечается прободение язв двенадцатиперстной кишки, что составляет, по данным отдельных хирургических клиник, до 80% и более от общего числа прободений. Однако прободение язвы желудка сопровождается более высокой летальностью и более высокой частотой послеоперационных осложнений.

Подавляющее число прободений язвы желудка и двенадцатиперстной кишки представляют собой так наз. свободные прободения в брюшную полость. Примерно в 20% случаев (как правило, при язвах задней стенки желудка или двенадцатиперстной кишки) наблюдаются «прикрытые» прободения, обусловленные быстрым развитием фибринозного воспаления и прикрытием прободного отверстия малым сальником, левой долей печени или поджелудочной железой.

Прободение язвы в свободную брюшную полость также чаще встречается у мужчин молодого возраста; нередко возникает после приема обильной пищи. Проявляется внезапной резчайшей (кинжальной) болью в верхнем отделе живота. Внезапность и интенсивность боли не бывают столь выраженными ни при каком другом состоянии.

Больной принимает вынужденное положение с подтянутыми к животу коленями, старается не двигаться. При пальпации отмечается резко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки. Прободение язвы антрального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, при котором происходит стекание желудочного содержимого по правому каналу брюшной полости, сопровождается резкой болью и в правой подвздошной области (как при аппендиците).

В первые часы после прободения у больных появляется рвота, которая в последующем, при развитии разлитого перитонита (см.), становится многократной; брадикардия сменяется тахикардией, пульс характеризуется слабым наполнением. Появляются лихорадка, лейкоцитоз, РОЭ ускорена. При перкуссии живота (определение печеночной тупости) и при рентгенол.

исследовании в брюшной полости под диафрагмой выявляется газ. При возникновении так наз. прикрытого прободения, в результате которого не происходит проникновения большого количества желудочного содержимого в брюшную полость, вслед за бурно развивающейся симптоматикой, уже в ближайшие 2—3 часа, значительно улучшается самочувствие больного, стихают боли.

Однако мышечное напряжение передней брюшной стенки в области верхней трети правой прямой мышцы живота остается выраженным в течение 2—3 суток. Аналогичная клиническая картина наблюдается при прободении язвы не в свободную брюшную полость, а в пространство, ограниченное спайками, образовавшимися в результате предшествующих воспалительных процессов.

Пенетрация характеризуется проникновением язвы в соприкасающиеся с желудком или луковицей двенадцатиперстной кишки органы — печень, поджелудочную железу, малый сальник. Клин, картина в остром периоде напоминает прободение, но боль бывает менее интенсивной. Вскоре присоединяются признаки поражения того органа, в который произошла пенетрация (опоясывающая боль и рвота при поражении поджелудочной железы, боль в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и в спину при пенетрации в печень и др.).

Рубцовый стеноз привратника при язвенной болезни развивается постепенно. Рубцовое сужение канала привратника имеет циркулярный характер, а в начальной части двенадцатиперстной кишки процесс распространяется эксцентрично. Симптоматика этого осложнения зависит от степени сужения привратника и продолжительности опорожнения желудка.

В фазе компенсации (относительный стеноз) может возникать чувство тяжести, переполнения в области желудка, особенно после приема обильной пищи; иногда наблюдается отрыжка кислым, рвота. В фазе субкомпенсации отмечается усиление боли, учащение рвоты, в рвотных массах нередко содержатся остатки пищи, принятой накануне.

Малигнизация процесса наблюдается почти исключительно при локализации язвы в желудке, малигнизация язв двенадцатиперстной кишки встречается очень редко. При малигнизации язвы боли становятся постоянными, теряют связь с приемом пищи, аппетит снижается, нарастает истощение, учащаются тошнота, рвота; отмечаются субфебрильная температура, анемия, ускоренная РОЭ, стойко положительная бензидиновая проба (см.). Подробно опухоли желудка и двенадцатиперстной кишки — см. Двенадцатиперстная кишка, опухоли; Желудок, опухоли.

К осложнениям язвенной болезни относят также перигастрит (см.) и перидуоденит (см.).

Опасность для жизни представляют неотложные ситуации, которые могут возникать внезапно. Особенно, если заболевание протекает бессимптомно или с клиникой, которая мало выражена и практически не беспокоит пациента. Поэтому многие люди не задумываются, чем опасна язва желудка. К осложнениям, которые требуют интенсивной терапии, относятся следующие состояния:

• кровотечение из язвенного дефекта;
• прободение желудка;
• пенетрация в кишечник, поджелудочную железу, малый и большой сальник, желчный пузырь, печень, печеночно-дуоденальную связку.

Последствия таких нарушений – это большая кровопотеря, перитонит, инфекционно-токсический и гиповолемический шок.

Диагностика язвенной болезни

Для установления диагноза обязательно проводят дополнительное обследование пациента. Выполняют общеклинические и инструментальные исследования. Протокол предусматривает следующие методы диагностики, указанные в таблице 3.

Таблица 3. Лабораторные и инструментальные методы диагностики

Виды	Показатели
Анализ крови	Помогает определить количество гемоглобина, эритроцитов, гематокрит, СОЭ, лейкоцитарную формулу
Биохимический анализ крови	Определяет показатели нарушения других органов
Кал на скрытую кровь	Проверяют наличие эритроцитов в биологическом материале, которые говорят о возможной кровоточащей язве
рН-метрия	Уточняют кислотообразующую функцию желудка
Рентген с барием	Контрастное вещество распределяется по внутренней поверхности органа, помогая обнаружить рентгенологический признак в виде дефекта наполнения
ФГДС с биопсией	Визуализируют язву, стадию процесса, наличие осложнений, состояние слизистой оболочки
Определение патогенного возбудителя	Определяют этиологический фактор – Helicobacter pylori
Электрогастроэнтерография, антродуоденальная манометрия	Позволяет выявить нарушение моторной функции желудка

Важно! При наличии сопутствующих заболеваний пищеварительной системы спектр диагностических мероприятий расширяют в зависимости от области поражения.

В начале диагностического процесса больного осматривает врач-гастроэнтеролог. Симптоматика, прежде всего, локализация, интенсивность и время появления болей, могут позволить специалисту с высокой степенью вероятности утверждать, что речь идет о язвенной болезни желудка. Тем не менее, для окончательной постановки диагноза необходимо пройти ряд процедур.

Самой информативной из них является эндоскопический метод – ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия). Процедура заключается во введении в пищевод больного специального волокна с установленной на его конце камерой, при помощи которой врач может рассмотреть внутренние поверхности пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, подтвердив или опровергнув диагноз ЯБЖ.

Если предположение о диагнозе ЯБЖ подтверждается, то производится определение количество язв, их размеры, расположение, степень развития. При необходимости врач может взять для анализа микроскопический кусочек тканей стенки желудка. ФЭГДС информативна в подавляющем большинстве случаев (95%). Разумеется, для проведения ФЭГДС больной должен соблюдать несколько условий – ничего не есть и не пить за несколько часов до исследования.

Менее информативным, однако, до сих пор используемым, является метод рентгенографии желудка с контрастным веществом. Его точность при постановке диагноза составляет примерно 70%. Метод может проводиться в тех случаях, когда ФЭГДС по каким-то причинам противопоказана. При рентгенологическом исследовании изъязвление желудка может быть видно в виде небольшой ниши в толще стенки.

Для выявления уровня кислотности желудка применяется внутрижелудочная рН-метрия.

Прочие методы при постановке диагноза имеют вспомогательное значение. В частности, УЗИ применяется для выявления сопутствующих заболеваний органов пищеварения, например, поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.

Также при подозрении на язвенную болезнь желудка делаются анализы крови и мочи. О воспалительных процессах в организме обычно свидетельствует снижение количества эритроцитов и одновременное повышение СОЭ. Сдается также анализ кала на скрытую кровь. Наличие крови в кале свидетельствует о кровотечениях в ЖКТ.

Диагноз

Диагноз язвенная болезнь ставят на основании тщательно собранного анамнеза, характерной клин, картины, данных лабораторного, рентгенологического и эндоскопического исследований. При сборе анамнеза следует обращать внимание на предшествующие болезни, нервно-эмоциональное перенапряжение, нарушения в питании, курение, злоупотребление крепкими алкогольными напитками, сезонность обострений, особенно у лиц с отягощенной наследственностью.

При оценке жалоб больного решающее значение имеет болевой синдром с характерным ритмом, периодичностью болевых ощущений. Определенное значение при постановке диагноза имеет локальная болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в пилоро-дуоденальной зоне или под мечевидным отростком, признаки дискинезии желудочно-кишечного тракта спастического типа.

В крови отмечаются незначительный эритроцитоз, иногда гипопро-теинемия или диспротеинемия (уменьшение содержания альбуминов и увеличение а2- и Р-глобулинов), может повышаться содержание гастрина, гистамина, ацетилхолина, ки-нинов, а также активность протеолитических ферментов. Наряду с этим определяется увеличение уровня белкового азота, иммуноглобулинов класса А.

При локализации язвы в двенадцатиперстной кишке и антральном отделе желудка при исследовании желудочной секреции наблюдается повышение содержания свободной соляной кислоты в желудочном соке натощак и образования соляной кислоты в желудке в стимулированную фазу (особенно при язве двенадцатиперстной кишки).

Достаточно достоверным признаком заболевания является увеличение базальной секреции соляной кислоты до 15—20 ммолъ/л и более, а на фоне стимуляций до 45—60 ммоль/л и более. Большое значение имеет длительное снижение pH в луковице двенадцатиперстной кишки и повышение активности пепсина и гастриксина, особенно в базальной фракции желудочного сока.

Решающую роль в диагностике заболевания играет рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Рентгенодиагностика язвенной болезни основывается на прямых (морфологических) и косвенных (функциональных) признаках. Основное диагностическое значение приобретает выявление прямых рентгенологических признаков — ниши (см.) и рубцово-язвенной деформации пораженной стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ниша является рентгенологическим изображением язвенного дефекта в стенке полого органа, заполненного контрастным веществом, и краевого вала вокруг язвы, обусловленного воспалительными и функциональными изменениями прилежащих к язве тканей. Различают язвенные ниши малых (от 0,5 X 0,5 до 0,5 X 0,8 см), средних (от 0,5 X 0,8 до 0,5 X 1,5 см) и больших (до нескольких сантиметров) размеров.

Последние могут иметь трехслойную структуру обусловленную изображением содержащихся в крупной язве бариевой взвеси, жидкости и газа (рис.1). Ниша может иметь вид выступа на контуре тени желудка или двенадцатиперстной кишки (профильная, или контурная, ниша) либо контрастного пятна (депо бариевой взвеси на фоне рельефа слизистой оболочки — ниша рельефа, или фасная ниша).

Косвенные рентгенологические признаки язвенной болезни обусловлены в основном нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуационной функции желудка и двенадцатиперстной кишки. К ним также относят проявления сопутствующего язвенной болезни гастрита (гастродуоденита) и наличие локальной болезненности (болевой точки) при пальпации.

При язве желудка профильная ниша имеет обычно геометрически правильную форму (воронки, конуса), четкие очертания и симметричный инфильтративный (воспалительный) вал у основания, а также ровные и четкие контуры основания. Очертания ниши могут стать неровными и нечеткими при наличии на дне язвенного кратера сгустков крови, комочков слизи, некротических масс или остатков пищи.

В краеобразующем положении ниша выступает за пределы контура желудка и обычно отделена от его просвета узкой (около 1 мм) поперечной четко очерченной полоской просветления (линия Хемптона), являющейся изображением слизистой оболочки, нависающей над кратером язвы (рис.2 рентгенограмма желудка больного язвенной болезнью (прямая проекция):

Размеры ниши могут изменяться в зависимости от величины воспалительного вала, что связано с выраженностью отека слизистой оболочки у основания язвенного кратера, степенью спастического сокращения мышц стенки желудка и рубцовых изменений. При уменьшении отека и устранении спастического сокращения мышц глубина ниши резко уменьшается, увеличение отека и усиление мышечного спазма приводят к «углублению» ниши вплоть до образования «язвенного краевого дефекта наполнения», обусловленного слипанием резко отечных краев вала.

При очень больших размерах воспалительного вала ниша при исследовании в боковой проекции может не выходить за пределы тени желудка, однако и в этих случаях язвенный кратер располагается в в центре воспалительного вала, который имеет гладкую поверхность, четкие очертания, а края его на границе с неизмененной стенкой желудка образуют тупой угол. После исчезновения воспалительных явлений ниша вновь приобретает типичную форму.

Ниша рельефа при язве желудка имеет округлую или овальную форму, гладкие, ровные края. Вокруг нее имеется дефект наполнения в виде ореола, обусловленного воспалительным валом, к внешнему краю которого конвергируют складки слизистой оболочки, не достигающие кратера язвы; границы воспалительного вала при этом постепенно переходят в интактные ткани.

При каллезных (мозолистых) язвах вал у основания кратера обусловлен не столько воспалением или спазмом, сколько соединительнотканными разрастаниями; он имеет значительную высоту, более четко очерченные границы, большую плотность. Из-за наличия инфильтративного вала у основания язвенного кратера истинная глубина язвы не соответствует (всегда меньше!

) глубине ниши, определяемой во время рентгенологического исследования. При каллезных хронических рецидивирующих язвах важным рентгенол. признаком является также конвергенция складок слизистой оболочки по направлению к нише. Однако складки, частично переходя на большой краевой вал, не достигают язвенного кратера, имеющего, как правило, большие, чем при обычных язвах, размеры.

Глубокие ниши выявляются при пенетрирующих язвах, обычно проникающих за пределы стенки желудка в соседний спаянный с ней орган— печень, поджелудочную железу, малый сальник, желудочно-печеночную связку, селезенку или в брюшную стенку. Такие ниши теряют правильную коническую форму, четкость контуров.

При этом нередко отмечаются трехслойность содержимого ниши, отсутствие ее смещаемости и наличие значительного уплотнения окружающих нишу тканей, а также длительная задержка контрастной массы в язвенном кратере, большая часть которого обычно находится за пределами стенки желудка. При поверхностных язвах, а также язвах, локализующихся в препилорической зоне желудка, ниша при рентгенологическом исследовании часто не выявляется.

Косвенные рентгенологические признаки язвы желудка обусловлены нарушением тонуса, секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также наличием сопутствующего гастрита (гастродуоденита) и локальной болезненности при пальпации. Повышение тонуса желудка в фазе обострения приводит к изменению его формы, которая может напоминать рог.

Отмечается усиление перистальтики, глубокие, иногда сегментирующие волны. При локализации язвы на малой кривизне тела желудка возникает локальный спазм в виде втяжения контура большой кривизны на уровне ниши — симптом де Кервена (рис. 3). При язвах антрального отдела желудка возможен циркулярный спазм.

При язвах, расположенных в субкардиальном отделе, желудок вследствие спазма преимущественно косых мышц может иметь вид песочных часов. Втяжение по большой кривизне располагается обычно на уровне или несколько ниже язвенного кратера, локализующегося на малой кривизне желудка либо вблизи нее. Контуры язвенного кратера четкие, ровные, переход на соседние участки плавный.

Рельеф слизистой оболочки не изменен. При дозированной компрессии брюшной стенки, а также под влиянием спазмолитических средств форма и размеры втяжения меняются. При хронической форме заболевания деформация органа обусловлена не только функциональными, но и органическими изменениями желудка. Усиление секреции, имеющее место при язвенной болезни, рентгенологически проявляется наличием слоя жидкости и слизи над контрастной массой (интермедиарный слой);

замедленная вначале эвакуация сменяется быстрым опорожнением желудка либо, наоборот, на смену ускоренному опорожнению приходит резкое его замедление. Сопутствующие антральный гастрит и дуоденит, наиболее выраженные в фазе обострения язвенной болезни, проявляются резким утолщением, извилистостью и беспорядочностью расположения складок слизистой оболочки, которые иногда принимают вид подушек или больших площадок.

Диагностическое значение имеет наличие постоянной болевой точки в определенной зоне желудка, перемещающейся вместе с органом при пальпации или изменении положения пациента. Значение этого косвенного симптома возрастает при сочетании его с другими рентгенологическими признаками — регионарным спазмом, признаками нарушения секреторной и моторной функций.

Хирургическое лечение

Если консервативное лечение, проводимое в течение трех лет и более, не приводит к улучшению состояния, то единственным выходом становится хирургическая операция. Она состоит либо в резекции части органа, пораженного патологическим процессом, либо в ушивании краев язвы. Также операция показана в случае тяжелых кровотечений, прободения язвы.

Существует и еще один тип операции – удаление ответвления блуждающего нерва, принимающего участие в процессе секреции желудочного сока (ваготомия). Эта операция снижает кислотность желудочной среды и способствует самостоятельному заживлению стенок органа.

Реабилитация

Реабилитация больных с язвенной болезнью включает мероприятия, направленные на восстановление их здоровья и трудоспособности. В комплекс реабилитационных мероприятий входит курсовое и пролонгированное лечение в стационаре или поликлинике, противорецидивное лечение, санитарно-курортное лечение. При проведении пролонгированного и противорецидивного лечения широко используют санатории-профилактории предприятий, в которых наряду с диетой и назначением лекарственных средств применяют физиотерапевтическое лечение и психотерапию.

Большое значение для реабилитации больных с язвенной болезнью имеет диспансеризация. Диспансерное наблюдение за больным с язвенной болезнью проводится длительно (в течение 5 лет после очередного рецидива или обострения). Оно включает проведение профилактических курсов лечения особенно весной и осенью (в ряде случаев круглый год), санацию очагов хронической инфекции, лечение сопутствующих заболеваний, рентгенологического и лабораторного исследования, назначение лечебной физкультуры.

При проведении диспансеризации необходимо следить за условиями труда и быта, за правильностью питания больного, определять показания к санитарно-курортному лечению, а также решать вопросы трудоспособности и трудоустройства больного. Больной считается выздоровевшим и снимается с диспансерного учета при отсутствии рецидивов заболевания на протяжении 5 лет.

Прогноз

Прогноз при язвенной болезни зависит от возраста, пола, особенностей клинического течения, локализации язвенного дефекта, осложнений, сопутствующих заболеваний, а также условий труда и быта.

При раннем распознавании болезни и своевременном эффективном лечении может наступить полное выздоровление, которое наблюдается приблизительно в 3 случаев. Прогноз при неосложненных формах язвенной болезни, как правило, благоприятный; при своевременном лечении, проведении профилактических противо-рецидивных мероприятий трудоспособность больных сохраняется.

Прогноз ухудшается при длительно текущих и часто рецидивирующих процессах; при язвенной болезни, возникающей в детском и юношеском возрасте, в связи со склонностью к рецидивам, устойчивостью заболевания к лечению и развитием серьезных осложнений, таких, как кровотечение, прободение; у лиц пожилого и старческого возраста ввиду частого развития угрожающих жизни осложнений;

у лиц с сопутствующими заболеваниями (холециститом, гипертонической болезнью, атеросклерозом и др.), а также при нарушениях в питании, употреблении алкоголя, курении, психоэмоциональном перенапряжении. При возникновении осложнений прогноз серьезный; он зависит от своевременности и эффективности лечебных мероприятий.

Экспертиза трудоспособности

Вопрос о трудоспособности больного решается строго индивидуально в зависимости от тяжести клинического проявления язвенной болезни, эффективности лечебных мероприятий, наличия осложнений и отягощающих сопутствующих заболеваний, условий профессиональной деятельности, у оперированных больных — от вида и результатов оперативного вмешательства.

Временно нетрудоспособными на срок курсового лечения в стационаре или в амбулаторных условиях признаются больные, у которых при клиническом, рентгенологическом или эндоскопическом исследованиях язва выявляется впервые, а также в случае обострения заболевания. При проведении пролонгированного и противорецидивного лечения, особенно в условиях санатория-профилактория, больные не освобождаются от работы, за исключением дней, необходимых для очередного обследования (1 раз в год).

При выявлении отрицательного влияния профессии или условий труда на течение заболевания ставят вопрос о трудоустройстве. Отрицательно влияет на язвенный процесс труд, связанный со значительным физическим и психическим перенапряжением, с вынужденным положением тела, с действием вибрации, работа в ночную смену и др.

Наиболее неблагоприятна профессия водителя автомашины, для которой характерно сочетание нескольких выше перечисленных отрицательно действующих факторов. В подавляющем большинстве случаев лицам высокой квалификации предоставляется работа в пределах их профессиональной компетенции; часть больных (преимущественно молодого возраста) переквалифицируется.

При тяжелом течении заболевания, особенно у лиц пожилого возраста, а также у оперированных больных приходится решать вопрос об их переводе на инвалидность. Лиц с длительно протекающей, часто рецидивирующей (3—4 раза в год) язвенной болезнью, осложненной повторными кровотечениями, гастритом, гастродуоденитом, перипроцессом, сопровождающейся выраженным нарушением функций желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы и кишечника, выраженным похуданием, переводят на инвалидность III и II группы.

На инвалидность II и III группы временно переводят также «оперированных больных, профессиональная деятельность которых связана с тяжелым физическим трудом, «с длительными и частыми командировками, работой в ночную смену. Больные, у которых клинические проявления заболевания достигают крайней степени выраженности и сочетаются с неоперабельной язвой, пенетрирующей в близлежащие органы (особенно в поджелудочную железу), или с другими необратимыми изменениями внутренних органов и нарушением общего обмена веществ, подлежат переводу на инвалидность I группы.

Профилактика

Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни. Первичная профилактика направлена на предупреждение заболевания. Большое профилактическое значение имеет правильная организация труда и отдыха, полноценное и регулярное питание, борьба с курением и злоупотреблением алкоголя, создание благоприятной обстановки в рабочем коллективе и семье, занятия физкультурой и закаливание организма.

Вторичная профилактика предусматривает предупреждение обострений болезни. Она осуществляется при диспансеризации.

Задача профилактики заключается в снижении риска возникновения заболевания, предупреждении обострения язвы и недопущении развития осложнений. Поэтому существует комплекс мероприятий, который включает следующие пункты:

1. Организацию правильного образа жизни, комфортного режима труда и отдыха.
2. Уменьшение влияния стрессовых факторов путем медитации, своевременной помощи психолога.
3. Необходимо заниматься спортом с дозированными физическими нагрузками.
4. Разработка сбалансированного рациона с исключением продуктов, провоцирующих язву.
5. Не курить и отказаться от употребления алкоголя.
6. Своевременное лечение сопутствующих заболеваний.
7. Периодическое обследование у гастроэнтеролога с соблюдением рекомендаций в отношении медикаментозной терапии.
8. Ежегодное санаторно-курортное лечение.

Особенности язвенной болезни у детей

Язвенная болезнь у детей является довольно распространенным заболеванием. Чаще она наблюдается у детей старшего школьного возраста, хотя у половины из них первые признаки заболевания отмечаются еще в дошкольном и младшем школьном возрасте. Так, по данным В. Б. Шифрина (1981), распространенность язвенной болезни у детей младшего школьного возраста составляет 1,8 на 1000 человек, а у детей старшего школьного возраста — 6,2 на 1000 человек.

Среди детей с заболеваниями пищеварительной системы язвенная болезнь составила, по данным А. В. Мазурина (1984), в 1973 году — 3,6%, 1974 году — 6,5%,в 1975 году — 6%, в 1977 году — 7,6%, в 1978 году -6,9%, в 1979 году — 7,6%, в 1980 году — 6,2%. В возрасте до 12 лет язвенная болезнь одинаково часто встречается у мальчиков и девочек;

после периода полового созревания — чаще у мальчиков. У детей язвы локализуются преимущественно в двенадцатиперстной кишке, причем примерно у половины больных обнаруживаются множественные язвы, расположенные как на передней, так и на задней стенке луковицы. В 15% случаев наблюдаются постбульбарные язвы, отличающиеся особой тяжестью течения и дающие наибольшее число осложнений.

Язвенная болезнь у детей является мультифакториальным заболеванием (см. Наследственные болезни); коэффициент наследуемости у детей составляет 0,74. Наряду с наследственной предрасположенностью в возникновении язвенной болезни имеют значение нарушения режима питания (особенно длительные перерывы в приеме пищи), стрессовые ситуации в семье, школе и другие факторы.

В зависимости от клинической картины и выраженности симптомов выделяют четыре стадии заболевания. При свежей язве (клинико-эндоскопическая картина I стадии) ведущим симптомом являются поздние (через 1—2 часа после еды), голодные или ночные боли в животе. Отмечается четкий ритм возникновения болей (голод — боль — прием пищи — облегчение), однако после еды они полностью не исчезают.

Боли имеют приступообразный, колющий, режущий характер, возникают внезапно, нередко иррадиируют в спину, правое плечо. При поверхностной пальпации выявляются зоны кожной гиперестезии, положительный симптом Менделя (боль при поколачи-вании брюшной стенки в пилородуоденальной области). Глубокая пальпация живота невозможна из-за болевого синдрома и активного напряжения мышц брюшного пресса.

Боль сопровождается диспептическими симптомами — тошнотой, отрыжкой, рвотой, реже изжогой, что обусловлено нарушением моторики желудочно-кишечного тракта. При эндоскопическом исследовании двенадцатиперстной кишки на фоне выраженного дуоденита выявляется дефект слизистой оболочки чаще округлой или овальной формы, окруженной высоким гиперемированным валом, создающим картину глубокого изъязвления. Края язвы отечны, дно покрыто наложениями серого, желтого или зеленого цвета.

Начало эпителизации дефекта (клинико-эндоскопическая картина II стадии) характеризуется поздними болями в животе, которые преимущественно возникают днем и реже ночью. Боли приобретают давящий, ноющий характер, появляются постепенно, иррадиируют реже, после приема пищи у большинства детей почти полностью исчезают.

Диспептические расстройства выражены в меньшей степени. Поверхностная пальпация живота безболезненна, при глубокой пальпации сохраняется напряжение мышц брюшного пресса. При эндоскопическом исследовании гиперемия и воспалительный вал выражены меньше, чем при 1 стадии заболевания, края дефекта уплощены, неровные, сдвигаются к центру язвы, дно начинает очищаться, появляется конвергенция складок, направленная к язве.

При полной эпителизации язвенного дефекта (клинико-эндоскопическая картина III стадии) поздние боли в животе наблюдаются только днем; боли ноющего или тянущего характера, возникавшие после еды, полностью исчезают. Диспептические симптомы слабо выражены или отсутствуют. Живот доступен глубокой пальпации, болезненность сохраняется лишь в пилородуоденальной зоне.

Клинико-эндоскопическая картина IV стадии характеризуется отсутствием клинической симптоматики. При эндоскопическом исследовании слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки без изменений, иногда отмечается нарушение рельефа складок или деформация луковицы. При лечении в условиях стационара переход из I во II стадию обычно происходит в течение 2 недель, из II в III стадию — через 2—3 недели и из III в IV — в среднем в течение 2 лет.

Язвенная болезнь у мальчиков протекает тяжелее, чем у девочек. При множественных язвах заболевание принимает рецидивирующее течение. Рецидивы язв при множественных поражениях обычно возникают через 6,12 и 24 месяца, при единичных поражениях — через 4—5 и 9 месяцев. Наиболее частым осложнением является желудочно-кишечное кровотечение, реже встречается функциональный стеноз и пенетрация язвы в окружающие органы (чаще в поджелудочную железу).

Диагноз язвенная болезнь у детей ставят на основании клинической картины и данных эндоскопического исследования; рентгенологическое исследование у детей не всегда информативно. Дифференциальную диагностику проводят с хроническим гастритом (см.), хроническим дуоденитом (см.), гастродуоденитом, реже — с панкреатитом (см.

) и холециститом (см.). Клинические проявления хронического гастрита и дуоденита, особенно при наличии гиперсекреции, имеют большое сходство с язвенной болезнью, однако болевой синдром при этих заболеваниях менее выражен, ночные боли отсутствуют, отмечается меньшая болезненность живота при пальпации, кровотечения не наблюдаются.

При панкреатите боли носят опоясывающий характер, концентрируются в области проекции поджелудочной железы; отмечается повышение уровня ферментов поджелудочной железы в крови, моче, дуоденальном содержимом; при ультразвуковом исследовании выявляется увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Для холецистита характерна локализация болей в правом подреберье.

Их возникновение обычно связано с употреблением жирной пищи. Может наблюдаться увеличение печени, положительные симптомы Ортнера, Мерфи и др. (см. Желчный пузырь, симптоматология). При постановке диагноза учитываются также результаты исследования желчи, рентгенологического и инструментального исследования желчного пузыря.

Язвеный неспецифический колит

Во всех случаях основным дифференциально-диагностическим признаком служит выявление язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке. Лечение язвенной болезни у детей этапное, принципиально не отличается от лечения взрослых. Оперативное лечение в детском возрасте применяется значительно реже, преимущественно при осложненном течении болезни (кровотечение, рубцовый пи лородуоденальный стеноз, прободение); предпочтение отдают органосохраняющим операциям с ваготомией.

Прогноз определяется характером поражения: при наличии единичной язвы прогноз благоприятный, при множественных язвах, склонных к рецидивированию, прогноз ухудшается, заболевание приводит к инвалидизации ребенка. У девочек прогноз более благоприятный, чаще наблюдается выздоровление.

Профилактика язвенной болезни направлена на организацию правильного питания, режима, устранение стрессовых ситуаций, особенно у детей с отягощенной наследственностью и имеющих в анамнезе гастрит и гастродуоденит. Предупреждение рецидивов заболевания заключается в проведении этапного лечения, в длительном соблюдении диеты, в систематическом противорецидивном лечении.